양식

❍ 신청주택 :

신청기관 (법인명)	입주유형	운영기관 소재지	비고 (전화번호)
	공동 생활가정		담당자 : 전화번호 :

구 분	내 용
① 최근3년간 입주대상자의 보호․지원을 위한 운영실적 - 보호․지원을 한 입주대상자의 인원(명/년간) 합계
② 최근3년간 국가․지자체로부터 운영비(보호대상자에게 지원하는 금액 제외) 지원 실적 - 운영비 지원실적 합계
③ 공동생활가정 사업계획서 내용에 대한 평가 - 시설종사자 근무(투입)인원
④ 공동생활가정 사업계획서 내용에 대한 평가 - 총 소요예산
⑤ 공동생활가정 사업계획서 내용에 대한 평가 - 소요예산중 자부담 비율

공동생활가정(그룹홈) 신청서

신청기관	시설명(현재 운영중인 시설명)					연 락 처	사무실 :02-22047-9964 핸드폰 :#############
법 인 명
대 표 자				주민등록번호 (법인등록번호) (사업자등록번호)
법인소재지 (운영기관소재지)
국 가 및 지자체의 운 영 비 지원실적	지원기관 (시.군)	서울시	기 간 및 금액 (최근 3년)		년도 : 2010 , 금액: 231백만원
					년도 : 2011 , 금액: 296백만원
					년도 : 2012 , 금액: 331백만원
보호대상	정신질환자 정원 명
신청지역	서울특별시 (호수/ )

신청일   2014 년   5 월   일

신청인

서울특별시장 귀하

공동생활가정 운영 사업실적

(2014년 사업계획서 제출서식과 동일)

1. 시설 현황(2013.12.31.)

◯ 시설개요

설치운영자 (법인대표자)		시 설 장
주 소
전화번호		팩스번호
E-mail		홈페이지
운영주체		시설유형
정 원		현재 이용인원
설치신고 년 월 일		시설면적

- 붙임 : 시설 전경(용량이 크지 않게 jpg 파일로 변환하여 붙여 넣으세요)

시설 전경

○ 설치시설현황 (기관의 실제 용도에 맞게 항목수정하기)

(단위:㎡)

용 도 별 (기관 상황에 맞게)	면 적	비 고
계	85.94㎡
사무실 및 상담실	6.98㎡
거실 및 프로그램실	17.90㎡
침실(3개)	26.99㎡
부엌	13.05㎡
복도 및 계단	8.5㎡
화 장 실	4.71㎡
베란다(건조장)	5.37㎡
세탁실	2.44㎡

◯ 회원현황

정원	9			의료보장			건강보험						3
							의료급여1종						2
현원	7
							의료급여2종						1
장애등록	4
							일반
질환별 분포	정신분열병			분열형정동장애			양극성정동장애			우울장애			기타
	3						1			2
연령별 분포	20-29세			30-39세			40-49세			50-59세			60세이상
				2			3			1
재활훈련 현황	이용시설 재활프로그램						직업재활						취업훈련
							독립취업			지지취업			체험활동
	2						1			3
입주경로 분포	병 원		이용시설			의료지원형 사회복귀시설		주거 사회복귀시설			지역(보호자)			기타
	1		1					4
이용기간별 분포	1개월 미만	1~2개월 미만			3~개월 미만		6개월~1년 미만		1~년 미만			2~년 미만			3년 미만
							5		1

◯ 시설 연혁(설치 신고일부터)

◯ 직원 현황 (상근 : 정직원)

직 위	성 명	생년월일	최종학력	채용년월일	자격증	담당업무	핸드폰 번호

○ 정규 직원 근무 현황(주거제공 시설만 해당)

구 분	시설장 근무요일 및 시간		직원 근무요일 및 시간		비고
	평일(월~금)	휴일(토~일)	평일(월~금)	휴일(토~일)

◯ 운영위원회 위원구성(분기별, 년 4회실시)

연번	성 명	소 속	연락처	비고
		직 위
1				위원장
2				위원
3				위원
4				위원
5				위원
6				위원

◯ 기능보강비 집행 실적(설치 이후 2013.12.31.까지) 해당시설만

사업비 수령	사업내용			사업비(수령)				사업비(집행)
년 월	사업명	수량	세부 사용내용	소계	국비	시비	자부담	소계	국비	시비
	해당사항없음		- - -

2. 2013년 사업실적

◯ 2013년 연간 입․퇴소 실적 및 대기자 수

입소 인원(총 12 명)						퇴소 인원(총 5 명)					대기자 수 (대기사유)
병 원	이용시설	의료지원형 사회복귀시설	주거 사회 복귀시설	지역 (보호자)	기타	재입원	다른 주거 시설	다른 이용시설	지역 (가정복귀)	기타
1	1		7	1	1	2		1	3		명 ( )

◯ 외부회의 및 행사(2013. 1. 1~12. 31)- 사례회의 참여일자 기록

날 짜	회의 및 행사명	추 최	참 석 자

◯ 교육실적 : 회원 및 직원(2013. 1. 1~12. 31)

날 짜	교육내용	추 최	참석자

◯ 시설행사 및 여가활동(특별 프로그램)

날 짜	행사 및 특별 프로그램 내용	장 소	참여자 수	비 고

◯ 지역사회 서비스 의뢰 및 연계체계 현황

사 업 명	협력기관(자)	서비스프로그램	서비스조정전략
	해당사항없음

◯  단위사업별 실적요약  - 평가활동포함

사업명	목표	목표량(회)	실적
			달성량	달성율
여가생활활동		12	7	60%
		12	13	110%
증상 및 약물관리
		12	10	75%
요리요법
		4	3	85%
생일파티
		3	3	100%
영화요법
지역탐방
		12	7	70%
긴장이완훈련		12	15	125%
대인관계훈련		12	12	100%
일상생활재활활동	사회적 활동 및 재활프로그램 수행	365	365	100%

사업명	주제, (사업대상)	실행 평가(서술)	2014년 계획 및 개선방안
사회적응훈련	입소자
증상관리훈련	입소자
정서지원훈련	입소자
교육 및 평가	직원 및 입소자

3 . 2013년 세부사업평가 및 2014년 계획 및 개선방안

공동생활가정 운영 계획서

Ⅰ 목  적(Vision)

정신장애인에게 독립적으로 거주할 수 있는 지역사회 내 안정적인 주거공간을 제공하여 최소한의 규제된 생활을 경험하고, 스스로의 선택권과 자기결정권을 가진 주체적인 시민으로서의 삶을 촉진하기 위함.

Ⅱ 목  표(Mission)

○ 1인 1실, 개별 거주 공간을 제공하여 정신장애인의 개별화된 거주욕구를 충족

○ 주거제공시설 퇴소 후 독립적으로 거주할 수 있는 대안적 주거 제공

○ 근로정신장애인에게 안정적 거주공간을 제공하여 지역사회 자립 및 주거 상향이         동 지원

○ 고령정신장애인의 사회적 입원을 막고 지역사회생활 유지 지원

Ⅲ 공동생활가정 운영계획

1) 시설계획

시 설 명		시설유형
기관대표		운영주체
소 재 지		전화/팩스
이 메 일		입소정원
홈페이지
설치신고일		공간면적

2) 종사자

구 분	정신보건사회복지사	사회복지사	사회복지사
	시설장	생활복지사	생활지도원
근무형태	비상근	상근	상근
계	1명	1명	1명

3) 입주대상자

총원	성별	대상 구분			질환별 구분		연령별 현황(단위:명)
18명	남	수급자		보험	정신분열증	정동장애	20-29세	30-39세	40-49세	50세이상
		무연고	연고	8	18	2		5	7	6
		0	10

단계 항목	제1단계	제2단계	제3단계
시기구분
사업년도
사업대상
사업방향
사업분야

Ⅳ 단기 및 중· 장기 발전계획

Ⅴ 세부사업계획

사업 분류	세부 사업명	사업 대상	목표	사업내용	목적/기대효과
개별 활동 지원	입소자 선정	입소 희망자	연 18명
	입․퇴소관리	입소, 퇴소희망자	연 18명
	가족 지원	가족	연 2회 총 36명
이용자 중심 기관 운영	자치 회의	입소 정신 장애인	연 12회
	생활 지원		연 12회
	자조 및 취미활동 개발		연 12회
지역사회연계	취업 지원	입소 정신 장애인	연 4회
	의료 지원		연 48회
	주택 개․보수		연 4회

Ⅵ 주간 프로그램 운영

주거시설생활 (15:00-다음날10:00)
	월	화	수	목	금	토	일
6:00~ 10:00
10:00~ 17:00
17:00~ 19:00
19:30~ 20:00
20:00~ 21:00
21:00~