【별첨 1】

서울시청	공공근로사업 참여 신청서(서울시 양식)

접수번호									(신청일자 : 2017. . .)
성 명					남, 여				주민등록번호				-
주 소									연락전화번호
주요이력사항	전공
	자격증	1. 2.
	혼인	①기혼 ②미혼		세대주			①해당 ②해당없음					세대원수 (세대주, 동거인제외)			인
	취업관련		①실직 ②미취업				실업기간			년 월		전직업
	교정시력		좌 ( ), 우 ( )								색 맹			유, 무
기타 사항	주거형태		자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
	세대원소득		월 만원			재산상황					부동산 백만원, 동산 백만원
신청 사업	115							경력사항
취업관심분야	①사무직 ②마케팅·유통 ③영업직 ④IT ⑤생산직 ⑥서비스 ⑦전문·특수 ⑧미디어 ⑨기타( )
공공근로사업 참여기간				2016년 : 상반기( ), 하반기( ) 2017년 : 상반기( ), 하반기( )

○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ 공공근로사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 소득, 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “개인정보보호법”의 규정에 따른 개인정보의 제공·활용에 동의합니다.

2017 년    월    일      신청인  성명 :           (날인/서명)

【별첨 2】

[공공근로사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보   보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 공무원 가족 여부, 국민건강보험료 납부 상황, 재산상황 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관련공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금, 국가보훈처 보훈연금), 한국지역정보개발원, 한국고용정보원 일모아시스템, 행정정보공동이용시스템, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  서울시, 행정자치부, 고용노동부, 보건복지부, 한국지역정보개발원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로 참여 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 3년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 공공근로사업 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인 동의)

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별   정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조 및 「고용정책기본법시행령」 제43조의2에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

2017.    .    .

○ 인적사항

관계	성명	주민등록번호	서명
신청인
배우자
가 족

○ 건강보험증

관계	성명	건강보험증번호	서명
신청인
보험가입자(부양자)
배우자(별도가입시)