다문화자녀 부모나라 문화체험 참가신청서

신청인 (결혼이민자)	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)		연락처 (휴대전화)	출신국	생활정도
				-		( )		□ 수급 □ 차상위 □ 비수급
	주 소		서울특별시 구
참가자 인적사항
관계	성 명(한글) (여권상 영문명 기재)				성별	학교 및 학년 (○○중학교 ○학년)	연락처 (휴대전화)
자 녀	( )
특이사항		ㅇ 건강상황 : 질병, 알르레기 유무 ( ), 투약 유무( )
준수사항		ㅇ 여권 또는 비자는 개별 발급 소지하여야 함 ㅇ 방문계획 일정과 행사에 성실히 참여할 것 ㅇ 여행 중 발생하는 사건, 사고시 민․형사상 책임은 각자가 감수해야 함 ㅇ 예방접종 확인서 등에 대한 제출서류 요구 시 이에 응하여야 함 ㅇ 기재한 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에 불이익이 있을 수 있음 ㅇ 선정 후 중도 포기시 향후 2년간 다문화지원 사업에 참여 어려움
본인은 위 기재사실이 틀림없음과 준수사항을 숙지하고 지킬 것을 확인하면서 본 ‘다문화자녀 엄마나라 문화체험’ 사업에 위 자녀의 참가를 신청합니다. 2014. . . 신청인(결혼이민자) (인)
본인은 ‘다문화자녀 부모나라 방문’ 사업에 위 자녀의 참가를 동의합니다. 2014. . . 동의인(배우자) (인) 서울특별시장 귀하
첨 부 : 가족관계증명서 1부, 수급여부 등 증빙자료 1부, 출입국사실증명서 및 여권사본 1부

※ 상기의 내용이 사실과 다를 경우, 선정 이후에도 취소될 수 있으니 유의하여 작성하시기 바랍니다.

자기소개서

𐨇 문화체험 참가자인 자녀가 작성하여 주십시오.

1. 자기소개 및 가족소개

2. 문화체험시 계획 및 각오(엄마나라 방문을 통해 얻고 싶은 것)

3. 하고싶은 말(참가이유 등 자유롭게 기술)

※ 선정시 참고자료이므로 각 항목별 최소 5줄 이상 작성해주십시오.

개인정보 제공 및 이용에 관한 동의서

본인은 서울특별시·우리다문화장학재단이 다음과 같이 개인정보를

수집ㆍ이용하는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

- 신청인 본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부 확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 신청인 성명, 주민번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불필요시에는

정보를 파기함

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우 다문화자녀 부모나라 문화체험 신청자격 및

선정기준 부합 여부를 확인할 수가 없어 본 사업에 참가함에 제약이 있을 수

있습니다.

2014년      월       일

신청인                 (서명 또는 인)

서울특별시·우리다문화장학재단 귀중