2016년 희망두배 청년통장 신청서식

희망두배 청년통장 관련서식(1~8호)

[제1호] 희망두배 청년통장 가입 신청서

[제2호] 희망두배 청년통장 가입 안내문

[제3호] 가구원소득신고서

[제4호] 금융거래정보제공동의서

[제5호] 개인정보제공동의서

[제6호] 고용․임금 확인서

[제7호] 일용근로 사실 확인서

[제8호] 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서

[제8-1호] 금융 정보 등 제공동의서

희망두배 청년통장 신청자별 제출서류

□ 근로소득자(7종) : ①~⑦의 근로소득 확인서류 제출

① 희망두배 청년통장 가입신청서 : 신청자 본인 직접 작성, 신청자 사진 1매 필요

② 주민등록등본 : 동 주민센터 자체 발급

③ 가구원 소득신고서 : 신청자 본인 직접 작성(동일가구원 중 소득이 있는 부모‧배우자 정보만 작성)

④ 금융정보제공동의서 : 참가자 및 동의자 직접 서명(참가자 및 동의자의 신분증사본 제출)

☞ 작성대상 : 본인 및 부모‧배우자 전원, 형제자매 제외

※ 동일가구여부와 관계없이 세대가 분리되어 있을 경우에도 포함 작성

☞ 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증, 장애인증 등 공공기관 발행 신분증

⑤ 개인정보제공동의서

⑥ 근로소득 증빙서류(다음 중에서 해당 있는 서류 제출)

- 근로소득원천징수확인서(근무지에서 발급 가능), 근로소득원천징수영수증(국세청 홈텍스 본인 발급 가능 : 최근 1년간 근로소득 내역이 표기된 확인서

- 고용 ‧ 임금확인서 : 현재 고용되어있는 사업장의 고용주로부터 발급

☞ 근로소득원천징수확인서 발행이 불가능하거나 사업자등록증이 없는 사업소득자

(학습교사, 보험회사종사원, 학원강사 등)

- 일용직 근로내역확인서 : 건설현장 일용직 등 고용보험에 가입된 일용직 근로자

(고용지원센터 발급, 재직증명서 갈음 가능)

- 경력증명서(건설근로자공제회 발행) : 건설현장 일용직 근로자

(건설근로자공제회 발급, 재직증명서 갈음 가능)

- 일용근로 사실확인서 : 일용직 근로자 중, 근로경력은 있으나 재직 및 근로소득 증빙서류                          등의 제출이 곤란한 자, 재직증명서 갈음 가능

※ 자영업자는 사업자등록증 및 소득증빙 서류 제출

※ ‘일용근로 사실확인서’ 징구 대상자는 서류접수 후 공적자료(행복e음)를 조회하여      근로소득이 확인될 경우, 조회된 기간만큼 근로경력 인정함

⑦ 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서

□ 개인회생중인 자

○ 위 서류 외에 개인회생결정문(사본)

○ 12개월 이상 채무변제확인서(법원 발급), 워크아웃(신용회복위원회)인 경우 10개월 이상         채무변제확인서 제출

※ 필요시, 임대차계약서, 자동차 보험증서(해당자) 등 재산에 관한 증빙자료 징구 가능

※ 실거주지와 주민등록상 거주지가 다를 경우 임대차계약서 필수제출

【붙임 제1호】

『희망두배 청년통장』가입신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요. 모든 금액 단위는 원으로 기재하세요. ☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다. (없음, 0원 등 명시) ※ 음영(■)부분은 본인 작성 제외란입니다(자치구에서 확인후 기재). ☞ 신청자는 추후 서울시복지재단 및 지역별 사례관리기관과 연락관계를 가지며, 선정 후 금융교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석해야 합니다. ※ 희망두배 청년통장 관련 문의 : 다산콜센터 120(국번없이)/접수처 : 주소지 동 주민센터		신청자 본인 증명사진 (2.5cm×3.0cm) ※ 면접심사시 본인확인

자치구 확인란	소득･재산 조사 결과	□기준중위소득 80% 이하(부모 및 배우자) ※ 생계, 의료, 주거, 교육 수급가구 제외	확인자 구: (인) 동: (인) ※ 주민센터 담당 및 자치구 담당자 날인
가구특성 (중복체크 가능)	□장애인/장애인 부양 □조손가정 □3자녀이상 □국가보훈대상자 □다문화가정 □새터민가정 □65세이상 어르신부양 □자활근로자 □일반저소득가정 □기타( )
본인 작성	저축 기간	24개월 □	월 저축금액	5만원	□	※본인저축액에대한 근로장려금 50% 지원
10만원	□
36개월 □
15만원	□
저축 목적	다음 중 하나를 선택하여 ✓해주세요 ※ 저축기간중 목적변경 가능 □ 주거자금 □ 창업자금 □ 본인의 고등교육 및 직업훈련비 □ 결혼자금
※ 저축액 및 저축목적은 약정시 변동 불가하므로 신중히 체크필요
Ⅰ. 기본정보
신청자 기본 인적사항	신청자 성명		주민등록번호	-
주소	□□□-□□□ **************************** 전화(집) : 휴 대 폰 :
서울시 거주기간	년 개월	※ 서울시에 연속거주한 기간(타시․도 이주 후 다시 서울시로 전입한 경우에는 재전입한 날부터 계산)
비상연락망	관 계		성 명		연락처
결혼상태	□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타
재직기간	□ 6개월 이상 □ 1년 이상 □ 2년 이상 □ 3년 이상
병역	□ 필 □ 미필 □ 해당사항없음
근로상황	직 업		근무처명
근무처 주소	□□□-□□□ **************************** 전화 :
가족 상황 (신청자 본인의 정보도 기재함) ************************************	부양가족수 (신청자제외) 총___명 •65세이상__명 •장애인__명	성명	연령	관계 <별지>	학력1 <별지>	학력2 <별지>	직업 <별지>	건강상태 <별지>	장애유형 (등급) <별지>	동거여부 (○, X)
							( )
							( )
							( )
							( )
							( )
							( )
※ 주민등록등본에 따라 작성하되, 신청자의 부모, 신청자의 배우자와 자녀는 세대분리 시에도 포함하여 작성. 형제・자매의 경우 등본상 동일세대의 경우만 작성

[가입신청서 뒷면]

가구의

자산수준

거주형태

□자가(             원)  □월세(보증금:            원/월세 :         원)

□전세(             원)  □국민임대주택(보증금:        원/월세 :     원)

□무상거주(소유자 : □부모  □형제  □친척  □지인)    □기타(               )

주택유형

□단독주택  □다가구/다세대주택  □일반아파트  □영구임대아파트  □국민임대아파트

□오피스텔  □비거주용 주택(상가, 공장, 창고 등)  □기타(                  )

자동차

□있음(차종 :           /           cc/          년식  )  □없음

금융자산

□예․적금(총            원)                               □없음

부채상황

□총 대출금액(                  원, 대출사유 :                           )

□없음

기타자산

□있음(내역 :                , 금액 :                 원)   □없음

가구

소득사항

(최근 1년간 월평균 소득)

본  인

급여 : 월평균         원/ 기타소득 : 월평균         원, 내역(           )

배우자

급여 : 월평균         원/ 기타소득 : 월평균         원, 내역(           )

부    모

급여 : 월평균         원/ 기타소득 : 월평균         원, 내역(           )

총수입액

월평균                   원 (급여 및 기타소득 포함)

가구 지출사항

(최근 1년간

월평균 지출)

￭ 생활비 :             원   ￭ 교육비 :              원     ￭ 의료비 :               원

※ 총 지출액 : 월 평균                      원

동일세대원의 재산, 소득, 지출사항을 합산 기재하되, 부모 및 배우자가 세대분리시에도 가구 재산수준 및 소득사항, 지출사항을 포함하여 작성하여야 함.

Ⅱ. 적립계획 및 사용계획

신청동기

•

저축액

마련계획

•

저축액

사용계획

* 저축목적은 주거, 소규모창업, 본인의 취업교육 및 고등교육비, 결혼자금 중 하나의 목적으로만     사용하실 수 있습니다. 하나의 목적을 선택하시고 왜 그 목적을 선택하셨는지 자세히 기재

(※ 부채 상환 목적으로는 불가, 학자금 제외)하시고, 저축액 마련 계획 등도 포함 바랍니다.

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는  일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.

2. 위의 내용 및 별지 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다.

3. 본인은 희망두배 청년통장 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항 ․ 소득 ․ 재산 등의 확인을 위하여 정보조회를 하는 데 동의합니다.

위와 같이 ‘희망두배 청년통장’ 가입을 신청합니다.

2016  .    .    .

신청자 성명                 (서명)

※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

(       )구

☞ 아래 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

<가입신청서 별지>

※ 가입신청서 중 가족사항 굵은 테두리 안의 항목에 대한 선택지입니다. 아래 표를 참고하여 해당 번호를 신청서 해당칸에 기입해주세요.

<가족상황 선택지>

관계	학력1	학력2	직업	건강상태	장애유형
1. 본인 2. 배우자 3. 자녀 4. 부모님 5. 형제자매 6. 친인척 7. 지인	1. 미취학(만7세 미만) 2. 무학(만7세 이상) 3. 초등학교 4. 중학교 5. 고등학교 6. 전문대학 7. 대학교 8. 대학원(석사) 9. 대학원(박사)	1. 재학 2. 휴학 3. 중퇴 4. 수료 5. 졸업	1. 상용직 2. 임시직(계약직) 3. 일용직 4. 자활/공공/노인일자리 5. 자영업자 6. 무직	1. 아주 건강함 2. 건강한 편 3. 보통 4. 건강하지 않은 편 5. 매우 건강하지 않음	1. 지체장애 2. 뇌병변장애 3. 시각장애 4. 청각장애 5. 언어장애 6. 정신지체 7. 발달장애 8. 정신장애 9. 건강장애(심장, 간 등) 10. 비등록장애인 11. 기타( )

【붙임 제2호】

『희망두배 청년통장』가입안내문

희망두배 청년통장은 다음과 같이 운영됩니다. 신청전 반드시 내용을 확인하시기 바랍니다.

1. 희망두배 청년통장이란?

❍ 참가자의 소득수준에 따라 3년간 또는 2년간 매월 근로소득으로 저축하는 금액의 1/2금액을 시 예산 및 시민의 후원금 등으로 적립 지원하여 드리는 통장입니다.

2. 신청자격 : 아래 ①~③ 조건 동시 충족하는 경우(신용불량의 경우 ④ 요건 충족)

① 공고일('16.8.8) 기준 서울특별시 거주자(만 18세 이상 만 34세 이하 1981.8.9. ~ 1998.8.8. 출생)

② 공고일('16.8.8) 기준 본인 소득금액이 세전 200만 원 이하 이며, 부양의무자(부모 및 배우자)의 소득인정액이 기준중위소득 80% 이하 인 자

※ 미혼의 경우 형제·자매/ 기혼의 경우 자녀는 가구원수에 포함/ 소득은 미반영

③ 공고일('16.8.8)기준 최근 1년간('15. 8월  ~ '16.7월) 6개월 이상 근로한 자(총 72일 이상), 또는 신청일 현재 재직 중인 자 (자영업자 및 사업소득자 포함. 단, 사업자등록증 소지자 또는 사업소득 수입 증명 사실 확인가능자)

④ 공고일 기준 법원파산 면책결정자, 개인회생 중인자로 12개월 이상 채무변제자, 개인워크아웃 중인자로 10개월 이상 채무 변제자

✜ 신청자격 제외

∙ 생계‧의료‧주거‧교육급여 수급자

∙ 신청인 본인의 부채가 5천만원 이상인 자(학자금, 전세자금 대출 제외)

∙ 신청자 본인이 신용불량자인 경우(신청자격 조건에 해당되지 않는 자)

∙ 기존 ‘희망플러스통장·꿈나래통장’ 참여자 참여가구원(졸업가구와 중도해지가구 포함)

∙ '16년 ‘희망플러스통장·꿈나래통장’ 신청 가구

∙ 보건복지부 자립지원 사업(희망키움통장Ⅰ·Ⅱ, 내일키움통장 등) 참여가구

(보건복지부가 추진하는 아동교육목적인 ‘디딤씨앗통장’ 참여가구는 중복가입 가능)

3. 적립내용

월 적립금액(단위 : 만원)		총 적립금 (최대금액/3년)	비 고
가입자 납입금	근로 장려금 (시비+민간후원금)
5, 10, 15	2.5, 5, 7.5	810만원+이자

❍ 적용금리 : 24개월 2.7%, 36개월 2.9%

❍ 저축방법 : 매월 25일 자동이체

❍ 계좌개설 : 임의해약 방지를 위해 서울시복지재단 명의(참가자 구분) 개설

4. 참가자 선정

❍ 본 사업은 제한된 예산으로 실시되는 자산형성 사업으로 소득 및 자산조사, 금융정보 조회, 서류심사, 면접심사 등을 통해 일정한 인원을 선발하게 됩니다. 따라서 가입자격이 되어 신청서를 제출하여도 사업 참가자로 선정되지 않을 수 있습니다.

❍ 자치구 및 주민센터에서 본 사업의 참가자격 확인을 위한 소득‧자산 증빙자료  요구시 이에 응하여야 합니다.(※ 일체의 제출서류는 반납하지 않습니다.)

☞ 지방세 체납 등 저축액 압류 가능성이 있는 경우 참여가 제한될 수 있으며, 신청 접수시 본 사항도 함께 확인합니다.

5. 참가자 의무사항

❍ 기본사항

☞ 본 사업의 참가자로 선정된 분은 사업수행기관인 서울시복지재단과 저축관련 약정을 체결하게 되며, 약정서 내용을 성실히 이행하여야 합니다.

☞ 사업 참가자는 서울시복지재단에서 주최하는 금융교육(연간 1회)을 필수적으로 이수하여야 하며, 기타 특별활동에 적극적으로 참여하여야 합니다.

☞ 서울시복지재단과 사례관리기관(참가자로 선정시 별도공지)의 요청이 있을 시, 상담에 응하여야 하며, 기타 제반사항에 협조하여야 합니다.

❍ 저축유지 관련

☞ 사업 참가자는 최초 지원이 이루어진 날로부터 약정기간(2년, 3년)동안 매월 저축액을 적립하여야 합니다. (자동이체를 권장하며, 저축액 미납부시 해당 월 근로장려금 지원불가)

☞ 다음의 경우에는 중도해지되며, 이 경우 본인 저축액과 이에 따른 이자만 지급됩니다.

①  본인 희망시, ②  금융교육 불참, ③  연속 3회 이상 또는 총 7회 이상 미저축,        ④ 다른 시․도로 이주, ⑤  근로소득이 아닌 차입 등으로 저축, ⑥ 재산조회시 근로소득이 최저생계비 70% 이상 미충족 ⑦ 선정당시 은닉한 소득․자산이 있는 경우

☞ 또한, 통장가입기간 중  근로기간에 따라 근로장려금은 아래와 같이 차등 지급됩니다

근로기간(%)	30~50미만 근로	20~30미만 근로	10~20미만 근로	10미만 근로
지급비율(%)	80%	70%	50%	없음

☞ 사업참가시 총 2종의 통장이 개설되며, 2종 모두 참가자 본인의 임의 해약을 방지하기 위하여 서울시복지재단 명의로 개설됩니다.(본인 저축액이 적립되는 저축액 납입통장은 참가자 본인이 보관․관리하고, 근로장려금이 적립되는 통장은 서울시복지재단에서 별도 관리합니다.)

☞ 저축적립액은 사업종료 후 심사·지급되며, 사업목적 외의 타 용도로 사용하는 것을 방지하기 위해 사업종료 후 이용계획에 대한 서울시복지재단의 사전 승인을 받으셔야 지급받을 수 있습니다.

☞ 참가자 선정 후 저축 중도해지 시, 희망두배청년통장, 희망플러스통장, 꿈나래통장의 재신청은 불가합니다.

6. 본 사업 저축액 사용처 안내

❍ 희망두배 청년통장 저축 적립금은 주거자금, 소규모창업, 본인의 교육비, 결혼자금으로만 사용할 수 있음

【붙임 제3호】

『희망두배 청년통장』가입자 가구원 소득신고서

○ 가구원 정보(부모 및 배우자) ※ 주민등록상 거주를 함께 하지 않아도 작성

연번	신청인과의 관계	성명	연령	소득여부 (공고일 기준)	미소득시 사유
1				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
2				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
3				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
4				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )

○ 가구원 소득활동정보(소득이 있는 부모 및 배우자)

연번	성명	구분	소득활동내용
1		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직(파출부, 일일잡부 등) □자영업(노점 ·행상 등) □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ~ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)
2		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직(파출부, 일일잡부 등) □자영업(노점 ·행상 등) □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ~ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)
3		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직(파출부, 일일잡부 등) □자영업(노점 ·행상 등) □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ~ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)
4		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직(파출부, 일일잡부 등) □자영업(노점 ·행상 등) □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ~ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득 (최근 3개월)	원 (최근 3개월 평균 근로일수 : 일)

위 사항은 틀림이 없음을 확인합니다.

2016 .   .   .

신청자 :              (인)

【붙임 제4호】

『희망두배 청년통장』금융거래정보제공동의서

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 희망두배 청년통장 신청자 인적사항

성 명	주민등록번호	주 소
	-

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자, 부모 및 배우자 전원 작성, 형제・자매 제외)

관 계	동의자 성 명	주민등록번호	금융정보 등의 제공 및 금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 것에 동의함(서명 또는 인)
본 인		-
		-
		-
		-

- 희망두배 청년통장 가입자 선정관련 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 신청자 및 정보제공

동의자의 금융정보 등을 서울시, 주소지 자치구, 서울시복지재단에 제공하는 것에 동의합니다.

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융회사등 : 뒤쪽 참조

4. 정보를 제공받을 기관명 : 서울시, 주소지 자치구, 서울시복지재단, 우리은행

5. 정보제공 목적 : 희망두배 청년통장 가입자 선정을 위한 금융재산조사

6. 동의서의 유효기간 :  2016. 8. 8. ~ 2016. 11. 30.

2016  년     월     일

서울특별시장ㆍ우리은행장ㆍ전국은행연합회장 귀하

※ 유의사항 1. 신청자 및 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

2. 신청자와 동의자의 신분증 앞면 복사본이 첨부되어야 합니다.

※ 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 여권, 공무원증

【붙임 제5호】

2016년『희망두배 청년통장』개인정보제공동의서

서울시복지재단은 고객의 개인정보보호를 위해 「개인정보 보호법」 등 관련 법률 및 법령 상의 제반규정을 준수하여 고객의 권익보호에 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆

- 통장사업 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석을 위해 아래와 같이 개인정보를  수집하고 있으며, 필요시 서울시와 자치구, 사례기관, 통장사업 진행과 관련한 금융기관 또는 협력업체에 개인정보가 공유될 수 있습니다.

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목(필수) : 성명, 주민등록번호, 성별, 학력, 직업, 장애유무, 장애유형 및 등급,  주소, 전화번호, 휴대폰번호, 가구원수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구원 주민번호, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액 등

- 수집항목(민감정보): 장애유무, 장애유형 및 등급

- 수집항목(고유식별정보):주민등록번호

- 기    타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

◆ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ◆

- 서울시 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다.

◆ 기타 ◆

고객님은 정보제공을 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는

최소 정보 미비로 통장사업 참여가 불가함을 양해바랍니다.

<정보별 수집 및 이용 동의란>

위 수집항목(필수)	동의함( ) 동의하지 않음( )
위 수집항목(민감정보)	동의함( ) 동의하지 않음( )
위 수집항목(고유식별정보)	동의함( ) 동의하지 않음( )

본인은 상기 내용과 같이 「희망두배 청년통장」 개인정보제공에 동의합니다.

2016 .    .    .

주  소 :

신청자 :              (인)

【붙임 제6호】

『희망두배 청년통장』고용·임금확인서

피고용자	성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	하 시 는 일 (구체적으로 기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일 현재까지 (총 년 개월)
임 금 지 급 형 태	일당제		1일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
	월 급제	구 분	‘15.8월	‘15.9월	‘15.10월	‘15.11월		‘15.12월	‘16.1월	‘16.2월		‘16.3월	‘16.4월	‘16.5월	‘16.6월	‘16.7월
		근무일수
		기 본 급 (단위 : 원)
		각종 수당 (단위 : 원)
		기타 금액 (여비, 차량유지비 등)
		합계 금액 (단위 : 원)
국민건강보험 가입여부			□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 현재 피고용인이 본 사업장에 고용되었을 확인합니다. 2016 년 월 일 ○ 사 업 장 명 : ○ 사 업 장 주 소 : ☎ 전화번호 : ○ 사업자등록번호(고유번호증) : ○ 사 업 주 명 : (인) ○ 작 성 자 : 직 급 성명 (인)
※ 신청자 본인은 위 내용이 사실임을 서약합니다 신청자 성명 : (인)
※ 허위사실을 기재하였을 경우 희망두배 청년통장 사업 대상자 선정 제외는 물론, 참여 중에도 언제든지 선정 취소될 수 있고, 추후 서울시･자치구·서울시복지재단에서 시행하는 복지시책사업에 참여할 수 없습니다.

【붙임 제7호】

『희망두배 청년통장』일용근로 사실확인서

참가자	성 명					주민등록번호
	주 소
사실 확인 내용 (일용근로 하고 있는 경우)
근로기간		년 월		년 월	년 월		년 월		년 월	년 월
지급금액		원		원	원		원		원	원
사업장 명
사실 확인 내용
1. 상기 본인은 과거에 상기와 같이 일용근로를 한 바 있음을 신고합니다. 2. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 소득․재산조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 불이익(중도해지 및 본인적립금 외 근로장려금 미지급)도 감수할 것을 확인합니다.
2016 년 월 일 주 소 : 전 화 번 호 : 참 가 자 성 명 : (서명 또는 날인) 구 ․ 서울시복지재단 귀하

【붙임 제8호】

[별지 제1호서식]																		[1 면]
사회보장급여 제공(변경) 신청서																					처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소	(계약서상 주소1) : )																휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태							전화번호 (집/직장)
																직업			직장명
	※ 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자3)	수급자와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금4)				전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
1) 주민등록상 주소와 실제거주지의 주소가 다른 경우 실제거주지의 주소 기재(주거급여 신청자중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함 3) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 4) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【붙임 제8-1호】 ※ 사회보장급여 제공(변경) 신청서 작성시 첨부서식

[서식3호 – 공통서식 별지 제1호의3서식]

[앞면]

금융정보등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	주 소
		-

2. 금융정보등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보등의 제공을 동의함1),2) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수․구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢국민기초생활보장법｣, ｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣, ｢긴급복지지원법｣, ｢한부모가족지원법｣, ｢장애인복지법｣, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」, ｢아이돌봄지원법｣, ｢장애아동복지지원법｣, ｢초·중등교육법｣* ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※  유의사항 : 동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]