붙임 2

- 질병 및 재난의 경우 작성

생활이 어려운 직원 지원 신청(추천)서

대상자	소 속				직 급	성 명				생년월일					연 락 처(휴대폰)
	주 소(새주소)
부 양 가 족 ( 명)	관 계				성 명	생년월일				주 소							비 고(동거여부 등)
소 유 재 산	건물	구분	아파트				연 립					단 독					기 타
			면적		금액(백만원)		면적		금액(백만원)			면적	금액(백만원)				면적		금액(백만원)
		자가	㎡				㎡					㎡					㎡
		전세	㎡				㎡					㎡					㎡
		월세	㎡				㎡					㎡					㎡
	토 지		㎡														백만원
			㎡														백만원
	연소득 (세금)			예금잔액				보험가입액			자동차			예상퇴직금				부 채(연이자)
				십만원				십만원			차명(연식) :			십만원				백만원 ( )
신 청 내 역	격려금 지급										무이자융자 지원
	( )백만원										신청금액					기대출금액 (상조회 대출금액)
지출 (피해) 내역	․의료비 총액 : - 본인(병명 : ) 의료비 : - 해당가족(병명 : ) 의료비 :										․재난 피해에 따른 총지출액 :
기 수혜 여부	․과거 당해제도 수혜여부( ) - 격 려 금( 년, 원) - 무이자융자( 년, 원) ․기타 유사 지원제도 수혜여부( ) ( 년, 원)										․과거 당해제도 미수혜 ( ) ․기타 유사 지원제도 미수혜( )
구비 서류	주민등록등본, 가족관계증명서 본인 및 세대원(전원, 20세이상)의 전년도 소득증명원(국세청) 본인 전년도 원천징수영수증(배우자 소득유무 확인) 전․월세계약서 및 부채확인서(해당은행, 이자증빙) 자동차등록증 사본, 예금잔액증명서, 보험가입내역서 정보제공 동의서(필수제출) 의료비신청시(진단서, 직계존속 또는 본인 의료비 납입증명서<본인 납부증빙자료>) 재난 신청(피해사실확인서 및 지출증빙서류)

위와 같이 생활이 어려운 직원 지원 대상자로 신청(추천)합니다.

2017.  .  .

신청(추천)자  ○○○ (○○○ 장)  (인)

붙임 4

- 생활이 어려운 직원 격려지원 신청(추천)자 -

생활실태 기술서(작성 예)

□ 신청(추천)자

소속부서	직 급	성 별	성 명 (생년월일)
00과	행정7급	남	홍 인 력 (70. 5. 20)

□ 생활실태 및 신청내용

구  분

내       용

가족상황

배우자 1명, 자녀 2명

재산상황

구분	주거형태		소득	세금	월이자	기타
	면적	금액(백만원)
자가	㎡		월 만원	월 만원	월 만원
전세	㎡
월세	㎡

생활실태

◦ 강북구 수유동 전세주택 거주(단독, 66㎡, 전세보증금 1억원)

※ 부채 3천만원

◦ 2016년 대장암 발병이후 방사선 치료 등으로 많은 의료비가 소요되었고, 현재도 항암치료 및 호르몬 계통의 치료를 추가적으로 받고 있어 월 300만원 이상의 의료비가 소요되고 있으며, 향후에도 1,500만원 가량 추가 의료비가 소요될 것으로 전망되어 경제적으로 어려움을 겪고 있음.

◦ 방사선 치료 등 향후에도 계속적인 치료가 요구되는 실정이며, 배우자는 병간호를 위해 직장을 그만둔 상태에서 두 대학생 자녀의 학비 부담까지 가중되어 경제적으로 어려움을 겪고 있음.

부채사유

(해당시)

◦ 주택마련 및 과도한 의료비 지출, 학자금 지출

신청금액

격려금

무이자 융자

500만원

2,000만원

지원기준

◦ 실부담의료비 : 22,100천원(’15년 3월~현재)

- 본인(병명 : 대장암) 의료비 : 22,100천원

※ 선택적복지보험료 수혜금(‘16.8월) 6,700천원 제외

참고사항

※ 격려금과 무이자융자 중 한가지만 기재

※ 부서장 추천의 경우에는 무이자융자만 신청 가능

※ 무이자융자 신청의 경우 시 상조회 및 보증보험 가입 가능여부 본인 직접 사전 확인 후 신청

붙임 5

문서서식포탈비즈폼

정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적 등

◦ 정보제공 범위

- 주민등록 및 금융정보 열람

- 부동산 보유ㆍ등기 및 과세정보(지적, 건축, 주택, 자동차에 관한 자료 포함)

◦ 사용목적

- ‘생활이 어려운 직원 격려지원’ 관련 재산 소유여부 조회용

2. 신청자 인적사항

소 속	직 급	직 위	성 명

3. 동의자 인적사항 (동의자 : 본인 및 배우자, 세대를 같이하는 부모․20세 이상 자녀)

관 계	성 명	주민등록번호	동의확인(서명)
본 인		-	(서명)
		-	(서명)
		-	(서명)
		-	(서명)
		-	(서명)
		-	(서명)

「전자정부법」  제36조제2항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 재산소유 여부를 확인하는 것에 동의합니다..

년     월      일

※ 참고사항

○ 동의 확인: 자필서명(인감 포함) 또는 손도장이 있어야 합니다.

붙임 6

의료비 등 지출 세부내역(작성 예)

연번	지출일시	내 용	증빙자료	금 액(원)
총 계				14,700,000
1	2015.05.20	직계존속 병원비 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 - 병원 진료비 납입증명서 - 본인 및 배우자의 병원비 계좌이체내역, 신용카드 전표, 현금영수증 중 1가지 제출	3,000,000
2	2015.05.20	직계존속 약값 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 (병원비와 중복시 생략가능) - 약제비 납입증명서 - 본인 및 배우자의 약제비 계좌이체내역, 신용카드 전표, 현금영수증 중 1가지 제출	200,000
3	2016.06.10	직계존속의 간병비 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 - 간병인 계좌이체확인증과 간병인협회 영수증 2종 제출	3,000,000
4	2016.06.20	본인, 배우자, 자녀 병원비 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 - 병원 진료비 납입증명서	5,000,000
5	2016.08.20	본인, 배우자, 자녀 약값 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 (병원비와 중복시 생략가능) - 약제비 납입증명서	500,000
6	2016.12.21	본인, 배우자, 자녀 간병비 (병명:000)	- 진단서 혹은 소견서 - 간병인 계좌이체확인증과 간병인협회 영수증 2종 제출	3,000,000
		- 이 하 여 백 -

1. 제출한 증빙자료와 반드시 일치하게 작성

2. 증빙자료 : 최근 2년 이내 지출한 의료비만 인정 ((1)~(3) 필수 제출)

(1) 진단서 혹은 소견서 (발부처 : 해당 의료기관)

(2) 병원 진료비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관)

(3) 약제비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관)

(4) 간병비 내역서(간병인 계좌이체확인증과 간병인협회 영수증 2종 제출)

(5) 기타 의료비 납입증빙 서류(※해당시)

3. 직계존속의 의료비 부담시 본인 부담이 증빙된 액수에 한해 인정 ((1)~(3) 중 1가지 제출)

(1) 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자) 계좌이체내역(수신자에 병원(약국)명 기재필) 2종 제출

(2) 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자) 배우자의 신용카드매출전표(병원(약국)명 기재필), 카드사본(앞면) 3종 제출

(3) 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자) 현금영수증(병원(약국)명 기재필) 2종 제출

붙임 7

증 빙 서 류(예시)

공통사항 : 필수제출 서류

1. 부 양 가 족 : 주민등록등본, 가족관계증명서

2. 재산현황

- 자택 소유자 외 전․월세(임대) 계약서 사본

- 전년도 소득증명원(20세이상 세대원 전원, 국세청 확인)

- 전년도 원천징수영수증(배우자 소득유무 확인, 행정포털 급여마당 확인)

- 보험가입내역, 예금잔액증명서(10만원이상 계좌만 제출), 자동차 등록증 사본

- 예상 퇴직금, 부채증명서(해당은행에서 발부, 월이자금액 표기)

해당사항 : 필요제출 서류

1. 의 료 비 (1~3번 필수제출)

➀ 진단서 혹은 소견서 (발부처 : 해당 의료기관)

➁ 병원 진료비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관)

➂ 약제비 납입증명서 (발부처 : 해당 의료기관)

➃ 간병비 내역서(간병인 계좌이체확인증과 간병인협회 영수증 2종 모두 제출)

➄ 기타 의료비 납입 증빙서류(※해당시)

➅ 병원(약국)진료비 영수증과 본인(또는 배우자)의 결제 증빙 영수증

※ 직계존속의 의료비 부담시 본인 납부 확인자료 제출 (➀~➃ 중 1가지 제출)

- 본인 또는 배우자 증빙 영수증 -

① 계좌이체내역(수신자에 병원(약국)명 기재필)

② 신용카드매출전표(병원(약국)명 기재필)과 카드사본(앞면)

③ 신용카드 청구명세서와 해당월 통장출금내역 사본

➃ 현금영수증(병원(약국)명 기재필)

2. 재해‧재난 : 피해사실 확인서 및 피해금액 증빙서류 등

3. 기타 서류 : 최근 2년 내 허가받은 법원개인회생변제계획허가서 또는 신용회복지원확인서 등

4. 부서장 추천으로 격려가 필요한 직원

- 신청전 시 상조회 및 보증보험 가입 여부 확인(본인 직접 확인 필)

※ 상조회 (☎ 2133-4792), 보증보험 (☎ 738-6262)후 부서장 추천

※ 소득증명원 출력 방법

☞ 국세청 홈택스(http://www.hometax.go.kr) 접속

☞ 왼쪽 서비스바로가기 중 ‘소득금액증명’ 클릭 후 신청 발급