서비스 신청 및 결정, 바우처카드 관련

서식번호	서식명
제1호 서식	사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서
제2호 서식	사회보장급여(결정, 변경･정지･중지･상실) 통지서
제3호 서식	이의신청서
제4호 서식	국민행복카드 소개 및 발급 안내 (서비스 이용자용)
제4-1호 서식	국민행복카드 발급 안내 협조요청 (제공기관 담당자용)
제5호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
제5-1호 서식	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
제5-2호 서식	개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서
제6호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
제7호 서식	사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서
제8호 서식	지역사회서비스 종료(예정)안내문(예시 1)
제9호 서식	지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 2)
제10호 서식	사회복지서비스 이용안내문
제11호 서식	사회서비스 연장(종료)통보서

[제1호 서식]

｢사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시｣ 별지 3 [별지 제1호의 4서식] 〈개정 2017.1.1.〉 [1 면]
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	□보육료지원 ․유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
* 어린이집(0~2세) 종일 서비스를 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 맞춤 서비스가 제공될 수 있습니다.
□노인 돌봄 종합 서비스	방문 서비스	지원대상자		신청요건	□ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자
필요서비스	□ 월 27시간 □ 월 36시간 / □ 치매가족휴가지원
주간보호 서비스	지원대상자		신청요건	□ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자
필요서비스	□ 월 9일 □ 월 12일 / □ 치매가족휴가지원
단기가사 서비스	지원대상자		신청요건	□ 독거노인 □ 고령부부(만75세 이상)가구
필요서비스	□ 1개월(24시간) □ 2개월(48시간)
□가사간병 방문지원	지원대상자
서비스시간	□ 월 24시간 □ 월 27시간
신청요건 (1개 선택)	□ 1~3급 장애인 □ 중증질환자 □ 희귀난치성질환자 □ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 한부모가족(법정보호세대) □ 기타 시군구청장이 인정하는 자
□장애 아동 가족 지원	발달 재활 서비스	지원대상자		장애 유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
언어 발달 지원	지원대상자
필요서비스 (중복 체크 가능)	□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( )
□발달 장애인 지원	발달 장애 부모 심리 상담	지원대상자		자녀와의 관계	□ 부 □ 모 □ 기타( )
장애 유형 및 등급	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아)	장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급

[2 면]
	□ 장애인활동 지원 (□ 갱신신청)		지원대상자		장애등급		□ 1급 □ 2급 □ 3급
			지원유형	□ 활동지원급여 □ 추가급여(변경신청인 경우만 단독 신청가능) □ 긴급활동지원
			추가 급여 해당자만 (중복 체크가능)	□ 1인가구 □ 취약가구 □ 출산 □ 학교생활 □ 직장생활 □ 자립준비 □ 보호자일시부재 □ 나머지 가구구성원의 직장생활 등
	□ 지역사회 서비스		지원대상자		서비스명
			지원대상자		서비스명
보건소	□ 산모신생아 건강관리지원		지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
			지원 유형	□ 단태아 (□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모
			신청요건	기본 지원대상	□ 소득기준 이하
				예외 지원 대상 (해당자만)	□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)
			서비스 제공 장소	□ 자택 □ 기타
< 유 의 사 항 >								확인 (√ 체크)
1. 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.								□
2. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ , ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								□
3. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다								□
4. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								□
5. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.								□
추가 제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 종일반 신청의 경우 취업 증빙 등 종일반 자격 확인이 가능한 서류 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

[제2호 서식]

｢사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시｣ [별지 제6호서식]  ＜개정 2017.1.1.＞	[1 면]

사회보장급여  [

□ 결정(적합) □ 결정(부적합)

□ 변경･정지･중지･상실

] 통지서

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사·심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		인정점수			점
급여의 종류 및 내용	[ ] 활동보조 [ ] 긴급활동지원 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
월 한도액	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

2. (본인부담금 납부) 사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스, 가사·간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모·신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정계좌

※장애인활동지원사업의 본인부담금은 기본급여의 본인부담금과 추가급여의 합으로 계산되며, 긴급활동지원,「국민기초생활 보장법」의 수급자 는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 및 차상위계층 또는「의료급여법」의 수급자는 시행규칙 [별표 6]에 따라 기본급여의 본인부담금은 6%미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 되고, 추가급여의 본인부담금은 면제됩니다.

3. (서비스 개시 및 이용) 사회서비스 이용권(바우처카드, 가상카드, 국민행복카드 포함) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 단, 노인돌봄종합서비스 중 ‘단기가사서비스’의 경우는 본인부담금 납부 다음 날부터 서비스 이용이 가능합니다.

- 활동지원급여 이용 시 기본급여와 추가급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 활동지원급여 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다

- 저소득층 기저귀 조제분유 지원 사업은 영아 기준으로 생성되며, 이용자 본인 소유의 국민행복카드에 지원 결정된 정부지원액 상당의 바우처 포인트가 지급됩니다.

- 저소득층기저귀 조제분유 지원사업은 바우처 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ사회서비스 바우처 포털(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

4. (지원제한) 지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

5. (이용자 준수사항)

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관·관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시·군·구(읍·면·동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법·부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업과 가사·간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고, 행정기관 확인조사, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격의 갱신 신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치도․시․군․구에 신청하여야 합니다.

- ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제3항에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, ｢치료감호법｣의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일 이상 입원 중인 경우, 「장애인복지법」제32조에 따른 장애 1급 또는 2급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원 급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부･방해･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단 됩니다

- 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 영아의 사망, 거주지역의 변동, 가족 수 및 소득의 증가, 감소 등 변동사항이 있는 경우 14일 이내 보건소로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 변동(증감)이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀 조제분유사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액을 환수 조치할 수 있습니다.

[2 면]

□ 부 적 합

신청내용

보장구분

급여･서비스내용

부적합사유

□ 소득인정액이 선정기준 초과	□ 부양의무자의 부양능력 있음

□ 수급자격심의결과 수급자격 미인정	□ 기타(                        )

안    내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 변경･정지･중지･상실

□  변 경

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 소득･재산･임대차계약･근로능력 변동

□ 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동

□ 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등

□ 기타(            )

□  정 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 금고 이상의 형을 선고받고｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우

□ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우

□ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상)

□ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

□ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

□ 기타(            )

□  중 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 소득인정액이 선정기준 초과           □ 부양의무자의 부양능력 있음

□ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동

□ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상)

□ 보호대상자의 급여 중지 요청

□ 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부･기피･방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우

□ 장애인활동지원수급자가의료기관에 30일 이상 입원중인  경우

□ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우

□ 지급받은 임차료를 타용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체

□ 기타(            )

□  상 실

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 사망	□ 기초연금법 제3조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생

□ 국적상실	□ 국외이주

□ 소득･재산 등 선정기준 초과

□ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급) 미해당

□ 기타(            )

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 60일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사 또는 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인ㄹ하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

6) 우선돌봄차상위 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

7) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[제3호 서식]

[별지 제12호서식] ＜개정 2016.1.1＞
이 의 신 청 서						처리기간 별도안내
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소	(전화번호 : )
대리 신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
	주 소	(전화번호 : )
처 분 내 용		□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
□ 처분이 있음을 안 연월일		년 월 일
□ 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일		년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣제17조, ｢국민기초생활 보장법｣제38조, ｢한부모가족지원법｣제28조, ｢긴급복지지원법｣제16조, ｢기초연금법｣제22조, ｢장애인복지법｣제84조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣제36조, ｢의료급여법｣제30조제1항, ｢장애인연금법｣제18조, ｢장애아동복지지원법｣제38조, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내	1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, 기초연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금관리공단이 이의신청을 접수한 날로부터 30일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), 장애인활동지원은 특별자치도지사･시장･군수･구청장이 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 영유아보육지원은 시･군･구청장이 접수한 날로부터 30일 이내, 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 시장･군수･구청장이 접수한 날로부터 15일 이내결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다.
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)						수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[제4호 서식]

국민행복카드 소개 및 발급 안내 (서비스 이용자用)

◈ 「국민행복카드」란?

- 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드

☞ 전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다.

- 다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있습니다.

◈ 국민행복카드 신청방법

가까운 은행, 우체국 등 직원에게 “국민행복카드” 발급을 요청하세요

☞ 대상자가 만14-19세미만인 경우,

카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류 필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하세요

☞ 대상자가 만19세이상인 경우,

① 카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드 발급 신청이 가능하며,

② 읍면동 주민센터 또는 보건소에서 서비스를 신청할 때 카드사 콜센터 발급상담 전화를 함께 신청하실 수도 있습니다.

◈ 문의 및 정보확인

- (전화) 사회보장정보원 사회서비스상담센터(1566-0133) 또는 보건복지부 콜센터(129)

- (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

[제4-1호 서식]

국민행복카드 발급 안내 협조요청 (제공기관 담당자用)

◈ 「국민행복카드」란?

- 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드

☞ 지역사회서비스 등 보건복지부에서 제공하는 7대 사회서비스*의 전자이용권이 ’16.11.30일부터 ‘국민행복카드’로 전환되었습니다.

* ① 지역사회서비스투자 ② 가사간병방문 ③ 노인돌봄종합 ④ 장애인활동지원 ⑤ 발달재활 ⑥ 언어발달 ⑦ 발달장애인 부모상담지원

☞ 전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다.

- 다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있습니다.

◈ 국민행복카드 종류 : 신용카드, 체크카드, 전용카드

구 분	신용카드	체크카드	전용카드
			카드사 발급 전용카드	사회서비스 전용카드
발급기준	(만19세이상) 본인 선택 (만14-19세미만) 체크카드		신용/체크카드 발급 제한 시 (신용불량, 계좌개설 불가 등)	만14세미만, 노인단기가사, 장애인활동지원 중 발달장애인 (지적·자폐)
결제계좌	모든 은행계좌 가능	해당은행 계좌	필요 없음
발급기관	BC카드*, 롯데카드, 삼성카드 * IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국			사회보장정보원
발급방법	카드사 영업점 방문, 홈페이지 또는 콜센터를 통해 신청하거나, 읍면동에서 서비스 신청 시 상담전화 함께 신청			읍면동에서 서비스 신청 시 함께 신청

◈ 제공기관 협조요청사항

① 제공기관에서는 서비스 계약시 이용자의 카드발급여부(신용·체크·전용)를 확인1)하고,

② 카드를 아직 발급받지 않으신 분들께는 발급방법을 안내2)하여 주시기 바랍니다.

1) 카드발급여부 확인방법

- 전자바우처 시스템 접속 후,

① 상단 [카드/단말기관리] 클릭 → ② 대상자카드관리 하단 [카드발급현황조회] 클릭 → ③ [조회] 버튼 클릭

- 조회화면에 이용자가 없는 경우 카드 발급방법 안내 필요

2) 국민행복카드 신청방법

① 국민행복카드 종류별 발급기준에 따라 신청방법을 안내하고,

② 서비스 이용자가 은행, 우체국 등 카드발급 담당 직원에게 이용하고자 하는 서비스명이 아닌 “국민행복카드” 발급을 요청하도록 안내

☞ 대상자가 만14-19세미만인 경우,

카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류 필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하도록 안내하여 주시기 바랍니다.

☞ 대상자가 만19세이상인 경우,

카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

※ 대상자가 만14세미만 또는 노인단가기사, 장애인활동지원 중 발달장애인(지적·자폐)인 경우, 읍면동 주민센터 또는 보건소에서 서비스 신청 시 이미 국민행복카드(전용카드) 신청도 함께 이루어졌으므로 별도 안내 필요 없음

◈ 문의 및 정보확인

- (전화) 사회보장정보원 사회서비스상담센터(1566-0133) 또는 보건복지부 콜센터(129)

- (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

[제5호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)		주민등록번호
	대리인	성명(한글)		생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구			※ 만14세미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청 구분	□ 신규 □ 재발급				재발급사유		□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)					대상자와의 관계 : ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명		생년월일						전화번호	-
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□-□□□								전화번호	-
	직장	□□□-□□□								전화번호
본인 부담금 환급 계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문·주간보호·단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)									(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장											귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만14세미만 아동, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적·자폐), 다만 ’16.11.30일(수)부터 ’16.12.13일(화)까지는 노인돌봄종합서비스(방문·주간보호·단기가사), 장애인활동지원서비스 대상자 전체 포함
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[제5-1호 서식]

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목 : 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 - 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간 : 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만19세이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[제5-2호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집·이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명·주민등록번호·주소·연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득·재산 등 자산정보 및 장애유형·등급 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보·카드번호·이용내역 등

○ 수집·이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공·결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

- ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료·유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?                        [  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?     [  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?                           [  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월     일

신청인(대리신청인):                        (서명)

[제6호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
사회보장정보원장		귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[제7호 서식]

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

안녕하십니까?

귀하가 00년 00월 00일 신청하신 지역사회서비스투자사업(000000사업)이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

1. “사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[이용자 준수사항]

1. 사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다.

2. 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스, 자살위험군예방서비스, 저소득 건강관리서비스)에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

3. 본인부담금의 미납 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실됩니다.

4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

감사합니다.

20  년   월   일

특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장

지역사회서비스 투자사업(0000서비스) 신청인(또는 대리인) (   )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인(대리인)                 (서명 또는 인)

[제8호 서식]

지역사회서비스 종료(예정)안내문(예시 1)
1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회복지서비스의 바우처 지원기간이 20 년 월 일로 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다. 2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 정부 지원은 최대 O회에 한해 연장 가능합니다. - 다만 바우처 지원기간 종료 월부터 계속해서 이용하고 계신 서비스에 대한 바우처 지원을 받으시려고 하시는 경우 20 년 월 일까지 첨부 서류를 지참하셔서 읍･면･동사무소에 서비스를 재신청하셔야 합니다. ※ 해당 기간이 지난 후에도 재신청은 가능하나, 매월 ○○일 이전에 재신청하신 경우 다음달부터, 매월 ○○일 이후에 재신청･전송한 경우 다음달부터 바우처 지원기간이 연장됩니다. - 또한 지원 이용자 선정은 예산 여건이나 우선순위 등을 감안하여 이루어지므로 귀하께서 신청하신 경우에도 지원기간이 연장되지 않을 수 있음을 알려드립니다. 이와 함께 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경되거나 조기에 중지될 수 있음을 알려 드립니다. - 정부 지원이 중단되더라도 이용하고 계신 서비스는 제공기관과의 계약에 의해 전액 본인부담으로 계속 이용할 수 있습니다. 3. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다. - 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료 이후에는 사용하실 수가 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다. ※ (예시) 바우처 지원기간 종료 예정일이 20 년 월 일인 경우 20 년 월 일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다. - 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 지속 사용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다. 4. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.
첨부 서류

[제9호 서식]

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 2)

1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회복지서비스의 바우처 지원기간이 20  년  월  일부터 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다.

- 바우처 지원기간이 종료된 이후에는 해당 서비스에 대한 정부 지원 연장신청이나 재신청은 불가합니다.

- 다만 귀하께서 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 해당 제공기관과의 계약을 통해 전액 본인부담으로 이용할 수 있습니다.(일부 기관 제외)

2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다.

- 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료  이후에는 사용하실 수가 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다.

※ (예시) 바우처 지원기간 종료 예정일이 20  년  월  일인 경우 20  년  월  일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다.

- 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 재활용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.

3. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.

[제10호 서식]

사회복지서비스 이용안내문 (○○○서비스)

사회복지서비스 이용 안내사항

1. 서비스이용자는 상기의 서비스종류(노인돌봄종합서비스, 장애인활동지원서비스, 산모신생아건강관리서비스, 지역사회서비스투자사업) 중 통보서에 표기된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

2. 서비스이용자는 제공기관 정보를 참조하여(뒷면) 본인에게 필요한 사항을 해당 서비스제공기관과 상담한 후, 적절한 기관을 선택하여 계약을 체결하셔야 합니다.

3. 서비스이용자는 제공받은 바우처를 이용하여 서비스를 제공받을 수 있으며, 바우처를 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 바우처카드는 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

5. 지역사회서비스는 1인당 연간 2개 까지만 바우처로 이용할 수 있으며, 2개월간 결제 실적이 없는 경우 서비스 이용이 중단됩니다.

6. 예산조정, 정책변경 등 사유가 있는 경우 서비스 변경 또는 조기에 중지될 수 있습니다.

7. 서비스별 지원기간까지 서비스 이용이 가능하며 그 기한이 만료시 서비스는 자동 종료됩니다.

(반드시 서비스별 지원기간을 확인하시기 바랍니다).

❍ 서비스 내용 및 바우처

서비스내용	▶ 해당 사업 서비스 내용 명시
바우처가격	서비스 총 가격 : 월 000만원 바우처 지원액 : 월 00,000원(정부지원) 본 인 부 담 금 : 월 00,000원
본인부담금	정부에서 지원하는 월00만원을 제외한 추가금액은 본인이 부담합니다. 귀하가 납부할 금액은 월 00,000원(본인부담금)입니다. 납부는 서비스가 시작되기 전(매월 00일)까지 납부계좌로 납부하셔야 합니다. * 부득이 현금 또는 카드결제에는 영수증을 발급받아 보관하셔야 합니다.

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※ 보다 자세한 정보는 사회서비스 전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)에서 찾아보실 수 있습니다.
(인근지역 서비스 제공기관 현황, 제공기관 품질평가 결과 등) 정책과 요청 사항

지역사회서비스 제공기관 안내

기관명	주 소(홈페이지)	전화번호

[제11호 서식]

□ 연장 사회서비스 통보서 □ 종료
서비스 이용자	성 명				생년월일
	주 소		(전화번호: )
	신청사유		주요문제 및 욕구				필요서비스
신청인	성 명				보호이용자와의 관계			전화번호
재판정결과	□ 사회복지서비스 제공 신청 결과
	□ 연 장	서비스 유형
		본인부담금		사회서비스 이용안내문 참조
		서비스 제공기관		사회서비스 이용안내문 참조
		바우처 제공기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
		서비스(보호) 안내		- 귀하께서 이용하신 사회복지서비스 바우처 지원기간이 위와 같이 연장 되었음을 알려드립니다. - 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생시에는 즉시 시･군･구(읍･면･동) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 상기 변동사유 이외에 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려드립니다. - 아울러 바우처를 더 이상 이용할 수 없거나 이용하지 않기를 희망하는 경우 즉시 관할 시･군･구(읍･면･동)에 신고하여 주시기 바랍니다.
	□ 종 료	종료 사유
		바우처 종료기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
		종료 안내		- 귀하의 바우처 지원기간이 종료된 이후에는 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정이며, 귀하께서 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 제공기관과의 계약을 통해 전액 본인 부담으로 이용할 수 있습니다. - 아울러 이미 지원된 바우처 카드 정부 지원금액은 종료 다음 월까지 유효하기 때문에 결제가 늦어지지 않도록 유의하시기 바라며, 현재 가지고 계신 바우처 카드는 추후에 사용가능하오니 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.
비 고				※ 처리기한 경과사유 등
사회복지사업법 제33조의4의 규정에 의거 사회복지서비스 재판정 결과에 대해 위와 같이 결정되었음을 통보하며 통보된 결과에 대하여 문의 또는 상담이 필요한 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세하게 안내해 드리겠습니다. 년 월 일 담당자 : 직위 성명 (연락처 : ) 시장･군수･구청장 (인)

	참고 1		건강보험료 산정기준표 (2017년)

※ 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임

※ 단위 : 원

기준 중위소득 50%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	826,000	26,638	4,674	27,563
2인	1,407,000	43,714	18,603	44,329
3인	1,820,000	55,746	36,034	56,367
4인	2,234,000	69,115	59,938	70,038
5인	2,647,000	81,698	81,836	82,550
6인	3,060,000	93,887	99,483	94,981
7인	3,473,000	106,673	117,399	107,451
8인	3,887,000	119,960	135,682	121,620
9인	4,300,000	133,141	151,167	135,080
10인	4,713,000	145,018	163,570	147,189

기준 중위소득 60%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	992,000	30,600	7,839	30,872
2인	1,689,000	51,982	30,112	52,020
3인	2,185,000	67,310	56,120	67,539
4인	2,680,000	82,550	83,055	83,116
5인	3,176,000	97,367	104,084	98,270
6인	3,672,000	112,929	126,353	114,231
7인	4,168,000	127,753	145,220	129,385
8인	4,664,000	143,052	161,510	145,018
9인	5,160,000	160,431	180,119	163,084
10인	5,656,000	174,203	193,901	177,135

기준 중위소득 70%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,157,000	35,790	10,050	36,531
2인	1,970,000	60,333	42,866	61,029
3인	2,549,000	78,149	76,822	79,107
4인	3,127,000	96,146	102,553	97,367
5인	3,706,000	114,231	128,221	115,615
6인	4,284,000	131,267	149,083	133,141
7인	4,863,000	149,419	168,053	151,539
8인	5,441,000	168,468	188,200	171,272
9인	6,020,000	186,406	206,834	189,872
10인	6,598,000	204,885	226,743	209,322

기준 중위소득 80%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,322,000	40,564	16,160	41,214
2인	2,252,000	69,115	59,938	70,038
3인	2,913,000	89,571	92,044	90,711
4인	3,574,000	110,177	122,696	111,556
5인	4,235,000	131,267	149,083	133,141
6인	4,896,000	151,539	170,481	153,278
7인	5,557,000	171,272	191,001	174,203
8인	6,219,000	193,438	214,178	197,177
9인	6,880,000	214,233	236,585	219,758
10인	7,541,000	232,910	254,377	240,800

기준 중위소득 90%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,488,000	45,603	20,817	45,900
2인	2,533,000	78,149	76,822	79,107
3인	3,277,000	100,677	108,928	101,699
4인	4,021,000	124,348	141,317	126,004
5인	4,764,000	147,189	165,953	149,419
6인	5,508,000	171,272	191,001	174,203
7인	6,252,000	193,438	214,178	197,177
8인	6,996,000	214,233	236,585	219,758
9인	7,740,000	240,800	261,485	248,972
10인	8,484,000	269,208	288,090	281,298

기준 중위소득 100%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,653,000	50,837	28,471	51,436
2인	2,814,000	86,847	89,147	87,915
3인	3,641,000	111,556	124,561	112,929
4인	4,467,000	137,073	155,188	138,870
5인	5,294,000	163,084	182,810	165,762
6인	6,120,000	189,872	210,385	193,438
7인	6,947,000	214,233	236,585	219,758
8인	7,773,000	240,800	261,485	248,972
9인	8,600,000	269,208	288,090	281,298
10인	9,426,000	295,815	312,864	312,298

기준 중위소득 110%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,818,000	55,746	36,034	56,367
2인	3,096,000	94,981	101,035	96,146
3인	4,005,000	122,753	139,451	124,348
4인	4,914,000	151,539	170,481	153,278
5인	5,823,000	180,122	200,115	183,218
6인	6,732,000	209,322	231,505	214,233
7인	7,641,000	240,800	261,485	248,972
8인	8,551,000	269,208	288,090	281,298
9인	9,460,000	295,815	312,864	312,298
10인	10,369,000	337,035	349,667	364,337

기준 중위소득 120%

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,984,000	61,029	43,944	61,200
2인	3,377,000	104,130	113,972	105,337
3인	4,369,000	135,080	153,035	137,073
4인	5,361,000	165,762	185,403	168,468
5인	6,353,000	197,177	218,155	200,907
6인	7,344,000	226,065	247,971	232,910
7인	8,336,000	258,317	278,115	269,208
8인	9,328,000	295,815	312,864	312,298
9인	10,320,000	337,035	349,667	364,337
10인	11,311,000	364,337	368,636	390,656

건강보험료 산정기준표

소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)			소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)
	직장	지역	혼합		직장	지역	혼합
350,737	10,733	2,000	14,868	1,300,000	39,780	14,987	39,930
485,882	14,868	2,317	16,668	1,300,000	39,780	14,987	39,930
544,706	16,668	2,520	18,708	1,304,901	39,930	16,111	40,564
611,362	18,708	2,598	20,795	1,325,635	40,564	16,160	41,214
679,562	20,795	2,858	22,306	1,346,853	41,214	16,355	41,405
728,942	22,306	3,468	24,200	1,353,121	41,405	16,830	41,976
790,857	24,200	3,590	24,851	1,371,751	41,976	17,745	42,547
812,111	24,851	3,855	26,638	1,390,437	42,547	18,489	42,840
870,512	26,638	4,674	27,563	1,400,000	42,840	18,490	43,034
900,766	27,563	5,477	28,675	1,400,000	42,840	18,490	43,034
937,075	28,675	6,284	30,079	1,406,329	43,034	18,490	43,714
982,975	30,079	6,790	30,600	1,428,549	43,714	18,603	44,329
1,000,000	30,600	7,839	30,872	1,448,674	44,329	19,061	44,898
1,000,000	30,600	7,839	30,872	1,467,245	44,898	20,093	45,603
1,008,884	30,872	7,887	32,053	1,490,304	45,603	20,817	45,900
1,047,491	32,053	7,974	33,259	1,500,000	45,900	22,752	45,931
1,086,887	33,259	8,552	33,660	1,500,000	45,900	22,752	45,931
1,100,001	33,660	9,294	34,034	1,500,000	45,900	22,752	45,931
1,112,212	34,034	9,660	35,167	1,501,024	45,931	23,249	46,456
1,149,242	35,167	10,050	35,790	1,518,176	46,456	24,206	47,076
1,169,623	35,790	10,050	36,531	1,538,416	47,076	24,600	47,585
1,193,829	36,531	10,050	36,720	1,555,073	47,585	24,600	48,088
1,200,000	36,720	11,540	37,199	1,571,507	48,088	24,833	48,716
1,200,000	36,720	11,540	37,199	1,592,017	48,716	25,455	48,960
1,200,001	36,720	10,807	36,720	1,600,001	48,960	26,441	49,168
1,215,652	37,199	12,179	38,100	1,606,792	49,168	26,760	49,793
1,245,100	38,100	12,210	38,522	1,627,221	49,793	26,877	50,400
1,258,893	38,522	12,210	38,564	1,647,056	50,400	27,377	50,837
1,260,270	38,564	12,449	38,703	1,661,326	50,837	28,471	51,436
1,264,803	38,703	12,751	39,086	1,680,913	51,436	29,327	51,982
1,277,328	39,086	13,655	39,704	1,698,752	51,982	30,112	52,020
1,297,529	39,704	14,030	39,780	1,700,000	52,020	30,716	52,320
1,300,000	39,780	14,987	39,930	1,709,798	52,320	31,213	52,973
1,731,147	52,973	31,863	53,518	2,352,624	71,990	65,168	72,948
1,748,940	53,518	32,825	54,087	2,383,923	72,948	66,743	73,441
1,767,535	54,087	32,968	54,796	2,400,039	73,441	68,022	73,978
1,790,707	54,796	33,477	55,080	2,417,576	73,978	69,022	74,881
1,800,001	55,080	34,387	55,147	2,447,081	74,881	70,513	75,834
1,802,178	55,147	35,343	55,746	2,478,235	75,834	71,834	76,490
1,821,781	55,746	36,034	56,367	2,499,688	76,490	73,165	76,509
1,842,071	56,367	36,986	57,002	2,500,290	76,509	74,056	77,180
1,862,823	57,002	37,779	57,734	2,522,207	77,180	75,614	78,149
1,886,726	57,734	38,505	58,140	2,553,879	78,149	76,822	79,107
1,900,002	58,140	39,561	58,220	2,585,211	79,107	78,030	79,774
1,902,620	58,220	40,345	58,854	2,606,981	79,774	79,129	80,756
1,923,346	58,854	41,076	59,590	2,639,099	80,756	80,407	81,698
1,947,396	59,590	42,124	60,333	2,669,862	81,698	81,836	82,550
1,971,655	60,333	42,866	61,029	2,697,718	82,550	83,055	83,116
1,994,396	61,029	43,944	61,200	2,716,214	83,116	84,284	84,135
1,999,989	61,200	44,713	61,200	2,749,516	84,135	85,651	85,191
2,000,000	61,200	45,645	61,221	2,784,017	85,191	86,967	85,882
2,000,693	61,221	46,643	61,802	2,806,602	85,882	88,388	86,847
2,019,689	61,802	47,526	62,599	2,838,143	86,847	89,147	87,915
2,045,717	62,599	48,567	63,330	2,873,033	87,915	89,343	88,759
2,069,614	63,330	49,624	64,044	2,900,635	88,759	90,642	89,571
2,092,938	64,044	50,618	64,379	2,927,143	89,571	92,044	90,711
2,103,896	64,379	51,692	65,150	2,964,427	90,711	93,488	91,697
2,129,076	65,150	52,797	65,945	2,996,642	91,697	94,969	91,841
2,155,057	65,945	53,935	66,712	3,001,336	91,841	96,455	92,757
2,180,123	66,712	55,001	67,310	3,031,287	92,757	98,051	93,887
2,199,681	67,310	56,120	67,539	3,068,212	93,887	99,483	94,981
2,207,167	67,539	57,337	68,354	3,103,957	94,981	101,035	96,146
2,233,801	68,354	58,623	69,115	3,142,034	96,146	102,553	97,367
2,258,674	69,115	59,938	70,038	3,181,913	97,367	104,084	98,270
2,288,809	70,038	61,080	70,438	3,211,448	98,270	105,723	99,426
2,301,893	70,438	62,509	71,140	3,249,208	99,426	107,314	100,677
2,324,830	71,140	63,978	71,990	3,290,108	100,677	108,928	101,699
3,323,500	101,699	110,567	102,963	5,242,846	160,431	180,119	163,084
3,364,792	102,963	112,283	104,130	5,329,543	163,084	182,810	165,762
3,402,937	104,130	113,972	105,337	5,417,066	165,762	185,403	168,468
3,442,389	105,337	115,666	106,673	5,505,493	168,468	188,200	171,272
3,486,048	106,673	117,399	107,451	5,597,130	171,272	191,001	174,203
3,511,480	107,451	119,175	108,835	5,692,894	174,203	193,901	177,135
3,556,686	108,835	120,947	110,177	5,788,727	177,135	196,992	180,122
3,600,566	110,177	122,696	111,556	5,886,355	180,122	200,115	183,218
3,645,624	111,556	124,561	112,929	5,987,503	183,218	203,446	186,406
3,690,504	112,929	126,353	114,231	6,091,695	186,406	206,834	189,872
3,733,038	114,231	128,221	115,615	6,204,973	189,872	210,385	193,438
3,778,263	115,615	130,141	117,052	6,321,502	193,438	214,178	197,177
3,825,227	117,052	131,949	118,602	6,443,699	197,177	218,155	200,907
3,875,884	118,602	133,807	119,960	6,565,584	200,907	222,300	204,885
3,920,272	119,960	135,682	121,620	6,695,593	204,885	226,743	209,322
3,974,513	121,620	137,459	122,753	6,840,587	209,322	231,505	214,233
4,011,539	122,753	139,451	124,348	7,001,088	214,233	236,585	219,758
4,063,675	124,348	141,317	126,004	7,181,620	219,758	242,063	226,065
4,117,791	126,004	143,219	127,753	7,387,751	226,065	247,971	232,910
4,174,927	127,753	145,220	129,385	7,611,422	232,910	254,377	240,800
4,228,263	129,385	147,166	131,267	7,869,288	240,800	261,485	248,972
4,289,785	131,267	149,083	133,141	8,136,350	248,972	269,299	258,317
4,351,027	133,141	151,167	135,080	8,441,723	258,317	278,115	269,208
4,414,388	135,080	153,035	137,073	8,797,633	269,208	288,090	281,298
4,479,523	137,073	155,188	138,870	9,192,736	281,298	299,471	295,815
4,538,226	138,870	157,172	140,943	9,667,165	295,815	312,864	312,298
4,605,969	140,943	159,298	143,052	10,205,825	312,298	329,212	337,035
4,674,913	143,052	161,510	145,018	11,014,226	337,035	349,667	364,337
4,739,150	145,018	163,570	147,189	11,906,429	364,337	368,636	390,656
4,810,113	147,189	165,953	149,419	12,766,535	390,656	384,842	431,402
4,882,974	149,419	168,053	151,539	14,098,118	431,402	405,835	498,529
4,952,239	151,539	170,481	153,278	16,291,790	498,529	434,777	639,411
5,009,100	153,278	172,750	155,373	20,895,782	639,411	482,342	1,416,806
5,077,538	155,373	175,170	157,887	46,300,843	1,416,806	874,036	-
5,159,701	157,887	177,655	160,431

	참고 5		적용 연령 출생연도 기준표

연령	출생연도	연령	출생연도	연령	출생연도
만 1 세	2016년생	만 36세	1981년생	만 71세	1946년생
만 2 세	2015년생	만 37세	1980년생	만 72세	1945년생
만 3 세	2014년생	만 38세	1979년생	만 73세	1944년생
만 4 세	2013년생	만 39세	1978년생	만 74세	1943년생
만 5 세	2012년생	만 40세	1977년생	만 75세	1942년생
만 6 세	2011년생	만 41세	1976년생	만 76세	1941년생
만 7 세	2010년생	만 42세	1975년생	만 77세	1940년생
만 8 세	2009년생	만 43세	1974년생	만 78세	1939년생
만 9 세	2008년생	만 44세	1973년생	만 79세	1938년생
만 10세	2007년생	만 45세	1972년생	만 80세	1937년생
만 11세	2006년생	만 46세	1971년생	만 81세	1936년생
만 12세	2005년생	만 47세	1970년생	만 82세	1935년생
만 13세	2004년생	만 48세	1969년생	만 83세	1934년생
만 14세	2003년생	만 49세	1968년생	만 84세	1933년생
만 15세	2002년생	만 50세	1967년생	만 85세	1932년생
만 16세	2001년생	만 51세	1966년생	만 86세	1931년생
만 17세	2000년생	만 52세	1965년생	만 87세	1930년생
만 18세	1999년생	만 53세	1964년생	만 88세	1929년생
만 19세	1998년생	만 54세	1963년생	만 89세	1928년생
만 20세	1997년생	만 55세	1962년생	만 90세	1927년생
만 21세	1996년생	만 56세	1961년생	만 91세	1926년생
만 22세	1995년생	만 57세	1960년생	만 92세	1925년생
만 23세	1994년생	만 58세	1959년생	만 93세	1924년생
만 24세	1993년생	만 59세	1958년생	만 94세	1923년생
만 25세	1992년생	만 60세	1957년생	만 95세	1922년생
만 26세	1991년생	만 61세	1956년생	만 96세	1921년생
만 27세	1990년생	만 62세	1955년생	만 97세	1920년생
만 28세	1989년생	만 63세	1954년생	만 98세	1919년생
만 29세	1988년생	만 64세	1953년생	만 99세	1918년생
만 30세	1987년생	만 65세	1952년생	만 100세	1917년생
만 31세	1986년생	만 66세	1951년생	만 101세	1916년생
만 32세	1985년생	만 67세	1950년생	만 102세	1915년생
만 33세	1984년생	만 68세	1949년생	만 103세	1914년생
만 34세	1983년생	만 69세	1948년생	만 104세	1913년생
만 35세	1982년생	만 70세	1947년생	만 105세	1912년생

※ 상기 기준은 사업 종류가 매우 다양한 지역사회서비스투자사업의 행정 효율성을 높이기 위해 마련되었으며, 다른 복지 사업 및 사회서비스에는 적용되지 아니함.