[서식 1호] 인증 신청서(앞쪽)

		000서식모음

「서울형 인증 데이케어센터」 인증 신청서 (신규 / 갱신 / 조건부)
법인개요 (또는 설치자)	①성 명		②법인·단체명
③주 소	(전화: )
시설개요	④시설명		⑤설치일	년 월 일 (인가번호 : 서울oo-노인-ooooooo-ooo호)
⑥최초 인증일	년 월 일 ※ 신규 해당 없음
⑦주 소		전 화
팩 스
이메일
⑧시설장 성명		⑨생년월일
⑩이용정원	명 (현원: 명)
⑪시설현황	자가	임차시설	기타	설치형태(※해당항목 V표기)
	월임차료:		단독( ), 부설( ), 병설( )
시설 운영주체 현황(※해당 항목 중 1개만 V표기)
시립( ), 구립( ), 법인( ), 민간[개인,영리법인]( )
⑫운영현황	평일(월~금)	주말(토․일요일)	공휴일(국경일)
(주간) : ~ : (야간) : ~ :	(토) : ~ : (일) : ~ :	: ~ :
⑬시설 설비	대 지	㎡	생활실	㎡	사 무 실 (의료 및 간호사실)	㎡
프로그램실	㎡	물리(작업) 치료실	㎡	식당 및 조리실	㎡
화장실	㎡	세면장 및 목욕실	㎡	기 타
⑭종사자 (명)	구 분	총 인원	시설장	사 회 복지사	간 호 (조무)사	물리(작업) 치료사	요 양 보호사	사무원	조리원	기타
주 간
야 간
변경 이력 사항	구분	변경전	변경후	변경처리일자
위와 같이 「서울형 데이케어센터」를 신청함과 동시에 「서울형 데이케어센터」로 인증을 받은 후에는 서비스의 질적 수준을 유지하면서 제 인증조건을 이행하고 위반 시는 물론 상기 신청서 기재 내용이 사실과 다를 경우 인증 취소 등 처분에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 년 월 일 신청인(시설장) (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하

(뒷쪽)

※  신청서 작성방법

「서울형 인증 데이케어센터」 인증신청서	(신규 / 갱신 / 조건부) 중 해당사항에 “○” 표시
① 성 명	시설 대표자 성명 ※ 법인 시설의 경우 법인 대표자
② 법인·단체명	법인 시설의 경우만 작성
③ 주소	법인 시설의 경우 법인 소재지, 개인시설의 경우 대표자 주소
④ 시설명	시설 설치 신고(지정)시 시설명칭
⑤ 설치일	시설 설치 일자(시설 설치 신고필증 상 일자 기재)
⑥ 최초 인증일(인증서교부기준)	갱신 시설만 해당
⑦ 주소	시설 소재지(도로명 주소/지번 주소)
⑧ 시설장 성명
⑨ 생년월일	시설장 생년월일
⑩ 이용정원	주간 및 야간 종사자 수 * 야간의 경우 운영시간과 인력 기재
⑪ 시설현황
⑫ 운영현황	평일 주야간 운영시간 기재 주말(토․일) 및 공휴일 운영시 운영시간 기재
⑬ 시설설비
⑭ 종사자(명)
⑮ 변경 이력 사항	갱신 시설 중 ’15년 인증 이후 변경 처리 이력이 있는 경우 작성 · 구분 : 법인 /시설대표자/ 시설명칭/ 정원/ 소재지 등

※ 신청안내

구비서류	① 서식 2호 : 데이케어센터 조건부 인증시설 지적사항 개선내용 (※조건부 시설만 해당) ② 서식 3호 : 시설 ․종사자 현황(임용일, 자격구분, 총경력 등) ③ 서식 4,5호 : 사업계획서(사업목표, 시설현황, 주요사업 및 프로그램 등에 관한 기술서) 및 야간운영 세부추진 계획서 ④ 서식 6호 : 자체심사보고서 ⑤ 예산서(전년도 세입·세출내역서 및 당해연도 예산서)
신 청 자 격	① 노인복지법·장기요양법에 의해 설치된 주 ․ 야간보호시설 중 서울형 데이케어센터 제 규정에 따라 운영할 수 있는 시설 ② 서울형 데이케어센터 조건부 인증시설 또는 2018년 인증만료 시설
제출하는 곳	관할 구청 어르신복지 담당부서

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인	경유기관	처리기관
	자 치 구	서울특별시
신청서 작성 통 지 심의 (위원회) 추 천 검 토 접 수 접 수 인증결정 현장확인 (심사원)

[서식 2호] 조건부 인증시설 지적사항 개선내용

데이케어 조건부 인증시설

지적사항 개선내용

□ 시설명 :

1_현장심사 지적사항에 대한 개선내용

연번	인증 지표	심사지적사항 및 NA항목	개선내용	비 고
1
2
3
4
5
6
7

2_인증심의 지적사항에 대한 개선내용

연번	지적사항	개선내용	비 고
1
2
3

[서식 3호] 종사자 현황

서울형 인증 데이케어센터 종사자 현황

년   월  현재

연번	직 종	성 명	임용일	자격구분	총경력 (년-월)	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* 직종은 시설장, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사, 사무원, 조리원 등
모든 종사자에 대하여 작성

* 총경력은 개월 수까지 산정(3년 5개월인 경우 3-5로 표시)

[서식 4호] 사업계획서

『서울형 인증 데이케어센터』 사업계획서

Ⅰ. 사업목표

Ⅱ. 시설현황

Ⅲ. 주요사업

Ⅳ. 세부 운영계획

Ⅴ. 특기사항

※ 세입․세출내역 : 별첨

[서식 5호] 야간운영 세부추진 계획서

야간운영 세부추진 계획서

Ⅰ. 시설보강 계획

Ⅱ. 인력운용 계획

Ⅲ. 프로그램 운영계획

Ⅳ. 수요자 확보 방안

- 야간이용 수요조사 및 실제 이용자 확보한 시설에 대하여 인증

Ⅴ. 특기사항

[서식 6호] 자체 심사 보고서

서울형 인증 데이케어센터

자체 심사 보고서

신청 센터	센 터 명
	센 터 장	(인)
	작성담당	(인)
	연 락 처

※자체심사보고서 작성 방법 ※

1. 센터에서 자체심사보고서 작성 시에는 객관적인 자료에 근거한 사실만을 기재해주셔야 합니다.

2. 인증지표 및 지침서의 내용을 숙지한 후 항목별로 0점～3점 중 해당란에 표시해 주시기 바랍니다.

3. 각 지표에서 제시된 항목 이외에 시설에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술해 주시기 바랍니다.

※ 향후 시설의 추가적인 보완 노력이 필요하거나 인증심사 이후에 별도로 확인해야 하는 인증지표가 있는 경우에는 표기하시기 바랍니다.

※ 작성 시 문의사항은 서울시복지재단 평가인증팀(☎ 02-6353-0335, 0338)에 문의하시기 바랍니다.

1_영역별 점수기록표

★ 표시 : 필수항목

대영역 1. 필수요건 ★			인증심사원 심사배점
인증지표		자체배점	심사점수	100점 환산점수
1-1. 센터의 비전(1)	1-1-1. 사업계획 수립 및 평가			점
1-2. 전문인력	1-2-1. 인력선발 및 직원 평가
1-3. 윤리경영	1-3-1. 윤리경영 노력
1-4. 재정회계관리	1-4-1. 재정운영의 투명성
1-5. 서비스계획	1-5-1. 이용자 욕구 반영
1-6. 송영서비스	1-6-1. 맞춤형 송영서비스
1-7. 안전설비	1-7-1. 안전한 시설 이용
1-8. 사고대책마련	1-8-1. 사고의 예방 및 대책
배점(A) : 8문항×3점=24			(B)	*산출식 : (B÷A)×100
대영역 2. 기본요건			현장실사단 심사배점
인증지표		자체배점	심사점수	100점 환산점수
2-1. 인적자원	2-1-1. 운영위원회			점
	2-1-2. 교육 및 슈퍼비전
2-2. 시설환경	2-2-1. 쾌적한 환경
2-3. 윤리경영	2-3-1. 재정회계관리
	2-3-2. 정보문서관리
배점(A) : 5문항×3점=15			(B)	*산출식 : (B÷A)×100

대영역 3. 맞춤케어			현장실사단 심사배점
인증지표		자체배점	심사점수	100점 환산점수
3-1.서비스계획과 평가	3-1-1. 사례회의			점
	3-1-2. 재사정
3-2. 영양서비스	3-2-1. 영양을 고려한 식사
	3-2-2. 위생적인 조리공간
3-3. 치매대응전략	3-3-1. 치매성 노인 대응 서비스
3-4. 송영서비스	3-4-1. 송영 중 응급상황 대처
3-5. 신체기능 돌봄	3-5-1. 신체기능유지 및 향상 프로그램
3-6. 인지기능 돌봄	3-6-1. 인지기능유지 및 향상 프로그램
3-7. 야간이용서비스	3-7-1. 야간이용서비스
배점(A) : 9문항×3점=27			(B)	*산출식:(B÷A)×100
대영역 4. 안심케어			현장실사단 심사배점
인증지표		자체배점	심사점수	100점 환산점수
4-1. 응급상황관리	4-1-1. 시설 ·외부 위험요인 방지			점
	4-1-2. 화재 및 재해 방지
	4-1-3. 안전관리
	4-1-4. 감염병 발생 대책 마련
4-2. 위생청결서비스	4-2-1. 신체청결서비스
	4-2-2. 환경청결서비스
4-3 건강체크 시스템	4-3-1. 건강관찰
	4-3-2. 투약관리
배점(A) : 8문항×3점=24			(B)	*산출식:(B÷A)×100
대영역 5. 이용권 보장			현장실사단 심사배점
인증지표		자체배점	심사점수	100점 환산점수
5-1. 서비스안내	5-1-1. 시설이용 정보제공
	5-1-2. 서비스 계약 안내
5-2. 가족지원서비스	5-2-1. 이용자와 가족의 의견 반영
5-3 이용자 권리보호	5-3-1. 이용자 권리 및 사생활 보장
	5-3-2. 이용자 의사 존중
	5-3-3. 정보접근성
배점(A) : 6문항×3점=18			(B)	*산출식 :(B÷A)×100

□ 모든 심사영역은 현장실사단 2인의 합의제를 통해 반드시 배점하셔야 합니다.

2_인증 지표 세부 점검

1. 필수요건

1-1. 센터의 비전

1-1-1. 사업계획 수립 및 평가

센터는 이념이나 비전을 기초로 체계적인 사업계획을 수립하고 이에 의거하여 진행과정을 정기적으로 평가하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	센터의 미션 및 비전이 수립되어 있다.
②	센터의 미션 및 비전을 반영한 연간 운영(사업)계획을 수립하고 있다.
③	사업계획을 반영한 예산수립 및 부서별, 개인별 업무분장이 수립되어 있다.
④	사업계획에 근거하여 정기적인 평가를 실시하고 있다.
⑤	평가결과를 기관운영에 반영하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④,⑤ 중 0개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 1~2개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 3~4개 충족	①,②,③,④,⑤ 모두 충족
【위의 ①②③④⑤항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 센터의 이념, 비전, 목표에 관한 문서, 센터장 및 직원 인터뷰, 법, 규범, 윤리강령 등을 명시한 문서 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

1-2. 전문인력(가중치 적용)

1-2-1. 인력선발 및 직원 평가

센터는 공개적이고 공정한 인력선발과 인사규정 등 명확한 인사제도의 수립을 통해 전문 인력을 양성하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	인력선발에 대한 운영규정이 있다.
②	인력채용공고와 공식적 채용절차를 거쳐 인력을 선발하고 있다.
③	직원평가의 객관적 기준을 마련하고 있다.
④	마련된 기준대로 직원을 평가하고 있다(근무평가기록 등).
⑤	모든 종사자는 적절한 보상을 받고 있다.
가중치	시설장은 상근직이며, 사회복지시설 경력 5년 이상인 자이다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )	가중치 ( )점
Y에 √된 수		①,②,③,④,⑤ 중 0개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 1~2개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 3~4개 충족	①,②,③,④,⑤ 모두 충족	상근여부 ( ) 경력 년
【위의 ①②③④⑤항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 인사규정, 직원 인터뷰, 최근 인력채용 기록, 복무규정, 근무평가기록, 인사기록카드, 경력증명서, 급여(보수)기준표(내부규정, 근로계약서 등), 급여대장 등의 급여이체자료 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

1-3. 윤리경영

1-3-1. 윤리경영 노력

센터는 윤리경영을 위해 노력하고 사회적인 의무를 다하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	센터운영의 투명성을 위해 정기적으로 외부회계감사를 받고 있다.
②	지난 3년간 법인 및 센터의 임직원 등이 윤리적인 문제로 사회적 물의를 일으킨 적이 없다.
③	직원윤리규정을 위반한 직원에 대한 징계절차가 마련되어 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③ 중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 감사관련 공문(실시계획, 결과보고서, 조치결과 등), 규정, 센터 해당 직원의 범죄(성범죄)경력조회서 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

1-4. 재정 회계 관리

1-4-1. 재정운영의 투명성

센터는 회계장부와 후원금 관리, 재무제표 공개를 통하여, 회계관리를 투명하게 기록․관리하여 재정운영의 투명성을 확보하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	별도로 지정된 회계담당자와 내부결재권자가 신원보증보험에 가입되어 있다.
②	현금출납부, 수입부, 지출부 및 사전품의서와 수입, 지출결의서가 월별로 관리 되고 있다.
③	지출 후 영수증, 세금계산서 등의 지출 증빙서류가 첨부되어 있다.
④	예산 지출 시 보조금전용카드(서울복지카드) 또는 법인카드(시설명의 체크카드)를 사용하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2개 충족	①,②,③,④ 중 3~4개 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 사무분장표, 회계결의서, 현금출납부, 수입부, 지출부, 예산서, 결산서 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

1-5. 서비스 계획

1-5-1. 이용자 욕구 반영

센터는 이용자에 대한 기본적인 정보를 수집․기록하고 있으며, 개인의 심신상태 및 기본정보를 바탕으로 이용자의 욕구를 반영한 개별 서비스 계획 및 목표 수립이 이루어지고 있다.
	시설 자체 심사				Y	N
①	센터 최초 이용 시 초기 개별상담과 기록을 하고 있다.
②	적절한 사정도구를 활용하여 사정이 이루어지고 있다.
③	이용자의 사정, 평가를 위한 개인별 파일을 작성하고 있다.
④	서비스계획서에 상담을 통한 이용자나 가족의 욕구가 반영되고, 사정을 통한 지원 가능한 서비스, 서비스 계획 등이 기록되고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2개 충족	①,②,③,④ 중 3~4개 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )	가산점( )
∙ 사례관리기록 또는 이용자 관리카드를 확인한다.(이용자 명부에서 3명을 무작위 추출하여 확인)
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

1-6. 송영 서비스

1-6-1. 맞춤형 송영서비스

센터는 이용자의 상황에 맞는 방법으로 이용자에게 부담을 주지 않도록 고려하여 송영서비스를 준비하고 있다.
	시설 자체 심사				Y		Y
①	송영을 위한 계획표가 있어 이용자와 가족에게 알리고 있다.
②	송영 시 정원을 준수한 인원이 탑승한다.
③	보조 탑승자가 동승하며, 보조발판 등의 편의를 제공한다.
④	송영시간은 1시간 이내로 한다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )		3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2개 충족		①,②,③,④ 중 3~4개 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 송영 시간표, 지역 내 의료시설 주소록, 비상연락망, 현장 관찰을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

1-7. 안전설비

1-7-1. 안전한 시설 이용

센터는 이용자들이 안전하게 시설을 이용할 수 있도록 이용자의 신체적 특성을 배려한 안전설비를 적절하게 설치하고 있다.
	시설 자체 심사					Y	N
①	복도․ 주통행로에 손잡이가 설치되어 있으며, 설치높이와 굵기, 벽으로부터 간격이 적절하다.
②	화장실과 목욕탕의 바닥은 미끄럼방지 타일 등으로 되어 있다.
③	변기 주위에 수평 및 수직의 손잡이가 설치되어 있다.
④	계단이나 경사로의 바닥 재료가 미끄럽지 않은 재질로 마감되어 있다.
⑤	생활실, 프로그램실, 식당, 화장실, 목욕실 등의 공간에 문턱이 없다.
⑥	이동공간이 충분히 확보되고 불편함이 없다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④,⑤,⑥ 중 0개 충족	①,②,③,④,⑤,⑥ 중 1~3개 충족	①,②,③,④,⑤,⑥ 중 4~5개 충족	①,②,③,④,⑤,⑥ 모두 충족
【위의 ①②③④⑤항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 시설 설치여부 확인, 담당직원 인터뷰 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

1-8. 사고 대책 마련

1-8-1. 사고의 예방 및 대책

센터는 시설 내 사고 및 외부침입에 관한 대책을 세우고 있으며 사전 교육을 통해 예방하고 있다.
	시설 자체 심사					Y	N
①	위험(사고 및 외부침입 등)에 대비한 보험가입(상해보험, 화재보험, 영업배상책임보험 등)이 되어 있다.
②	소화기 등 소방시설을 갖추고 있다.
③	신속하게 대피할 수 있는 비상구와 대피도구가 있다.
④	발생한 사고나 사고로 이어지기 쉬운 사례 등을 근거로 직원교육을 실시하고 있다.
⑤	방염 재질로 설치되어 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④,⑤ 중 0개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 1~2개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 3~4개 모두 충족	①,②,③,④,⑤ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 현장 관찰, 담당직원 인터뷰를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

2. 기본요건

2-1. 인적자원

2-1-1. 운영위원회

센터는 운영위원회를 통해 센터 운영에 관련된 이용자, 이용자의 보호자, 후원자, 관계공무원, 전문가 등 다.  양한 이해관계자들의 의견들이 센터운영에 반영되도록 하는지 평가한다.

센터는 운영위원회를 정기적으로 운영하고 있다.
시설 자체 심사
①	운영위원회 운영규정을 명문화하고 있다.					Y	N
②	분기별 정기적인 회의를 개최하며, 필요시 수시회의를 개최한다.
③	사회복지사업법 규정에 의거해서 운영위원회 위원을 구성하고 있다.
④	운영위원의 논의사항이 기관운영에 반영되고 있고, 이를 기록․관리하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 운영위원회 관리기록 및 서류, 운영위원회 운영규정, 회의록, 결과 보고서, 회의 참석자 서명, 관련 공문등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

2-1-2. 교육 및 슈퍼비전

센터는 전문적인 교육과 슈퍼비전의 필요성을 인식하고 전문 인력 양성에 노력하고 있는지를 평가한다.

센터는 종사자를 위한 적절한 교육과 슈퍼비전을 실시하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	종사자의 서비스 실행에 필요한 기술 습득을 위하여 교육이나 슈퍼비전을 실시하고 있다.
②	종사자의 교육에 대한 예산편성을 하고 있다.
③	교육이나 슈퍼비전 실시 후 보고서가 기록·관리되고 있다.
④	종사자는 운영 및 서비스 제공에 필요한 교육을 이수하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 직원교육 연수일지, 직원 인터뷰, 교육참가 보고서, 교육적 수퍼비전, 지지적 수퍼비전, 행정적 수퍼비전 관련 내용, 현장 관찰 및 직원 조사 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

2-2. 시설환경

2-2-1. 쾌적한 환경

센터는 서비스 제공에 적합한 공간을 갖추고 이용자들에게 쾌적한 환경에서 생활할 수 있도록 관리하고 있는지를 평가한다.

센터는 이용자를 위한 쾌적한 환경을 유지하기 위해 노력하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	조명기기를 관리하고 있으며 실내 조도와 채광이 잘되도록 배려하고 있다.(2017 수정)
②	환기가 잘 되고 있으며 불쾌한 냄새가 없다.
③	적정온도(실내온도 18℃~27℃)를 유지하기 위한 노력을 하고 있다.
④	도배 및 바닥재의 관리 상태가 양호하다.
⑤	센터의 구조와 설비는 이용자가 생활하기에 불편함이 없다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④,⑤ 중 0개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 1개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 2~3개 충족	①,②,③,④,⑤ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 현장 관찰, 담당 직원 인터뷰를 통해 확인한다. 시설의 탈시설화 지역사회보호라는 이념하에 최대한 지역사회 일반 가정과 유사하도록 한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

2-3. 윤리경영

2-3-1. 재정회계관리(가중치 적용)

센터는 사회복지시설재무회계 규칙을 준수하여 센터를 운영하며 재정 운영의 투명성을 확보하는지 확인한다.

센터는 사회복지법인및사회복지시설재무회계규칙을 준수하여 센터를 운영하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	물품의 재물조사, 불용품 처리가 적정하게 처리 및 서류관리 되고 있다.
②	예·결산서가 법적인 보고와 승인절차를 걸쳐 보고되고 있다.
③	센터는 예산서와 결산서를 정기적으로 공개하고 있다.
가중치	운영충당적립금 및 환경개선부담금이 적립되고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )	가중치 ( )점
Y에 √된 수		①,②,③ 중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족	적립여부( )
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 비품관리대장, 재물조사계획서, 통장 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

2-3-2. 정보 문서관리

센터는 전산 프로그램의 활용과 기록 및 기밀유지 등 정보․문서의 체계적 정비를 통해 직원의 업무 효율성을 증진시키는 노력을 평가한다.

센터는 정보관리 및 보안을 위한 전산 프로그램을 활용하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	정보관리를 위한 전산시스템을 구축하고 있다.
②	정보의 유출 및 조작을 방지하기 위한 대처방안이 있다.
③	모든 문서의 보존과 관리에 담당자를 지정하고 있다.
④	보안이 필요한 문서 및 자료를 잠금장치가 설치된 장소에 보관하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④중 1개 충족	①,②,③,④중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 시설에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 현장 관찰 및 전산 프로그램 이용실적 등 관련 기록, 전산입력자료, 문서관리 규정 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

3. 맞춤케어

3-1. 서비스계획과 평가

3-1-1. 사례회의

센터는 사례회의를 통해 서비스목표 및 계획이 적절히 수립되고 장기적으로 검토하고 있는지 확인한다.

센터는 사례회의를 통해 서비스 목표 및 계획을 수립하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	사례회의를 정기적으로 개최하고 있다.
②	분야별 서비스 제공자들이 사례회의에 참여한다.
③	사례회의 결과를 급여계획에 반영한다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 사례회의 관련 기록 확인, 담당 직원 2인 인터뷰를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

3-1-2. 재사정(갱신인증 시설에 한하여 적용, 운영개시 1년 미만인 신규 인증 신청기관은 제외)

센터는 서비스 계획의 목표달성을 위해 정기적인 평가를 실시하고 이를 활용하여 서비스 향상을 위해

노력하고 있는지를 확인한다.

센터는 이용자에 대한 정기적인 재사정을 실시하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	연 1회 이상의 정기적인 재사정이 실시되고 있다.
②	사정 척도를 활용하여 재사정을 실시하고 변화사항을 관리한다.
③	재사정과 평가의 결과로 개별서비스 지원 계획이 반영되고 있다.
④	서비스 계획 변경 내용에 대해 이용자 또는 보호자의 확인서명 등을 받고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 개인별 사정 기록 확인(이용자 명부에서 무작위로 3명 추출), 사정도구, 개인별 점검 및 사정 기록 확인, 담당 직원 2인 인터뷰, 이용자 또는 보호자의 확인서명 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

3-2. 영양서비스

3-2-1. 영양을 고려한 식사

센터는 이용자의 신체와 기호를 고려한 영양적으로 균형 잡힌 식사와 질병에 따른 식이(저염식, 당뇨식)을  제공하여 건강을 유지하고 증진하고 있는지를 평가한다.

센터는 이용자의 상태나 의견을 반영하여 영양적인 식사를 제공하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	계절감 있는 메뉴로 1식 3찬 이상의 식단을 제공하고 있다.
②	이용자의 특정질환, 치아상태, 소화기능, 특이체질 등을 고려한 식사를 제공한다.
③	식단을 이용자나 보호자들이 잘 보이는 장소에 공개하고 있으며, 식사 및 간식을 게시된 메뉴대로 제공한다.
④	이용자 또는 보호자에게 식단에 대한 선호도를 조사하여 반영한다.
⑤	식단은 전문영양사에 의해 작성되고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④,⑤ 중 0개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 1~2개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 3~4개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 모두 충족
【위의 ①②③④⑤항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 이용자의 의사존중이 잘 반영되었는지, 어떤 방법으로 이용자의 기호를 파악하여 식단에 활용하는지 직원인터뷰, 이에 대한 회의안건 문서, 외부기관과의 연계관련 증빙서류(공문, 협약서 등)을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

3-2-2. 위생적인 조리공간

센터는 위생적인 조리공간에서 이용자에게 식사를 제공하는지를 평가 한다.

센터는 조리공간을 위생적으로 관리하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	조리공간(냉장고, 식기조리대, 건조대, 조리도구 포함)은 채광, 조명 및 환기시설을 갖추고 청결하게 관리되고 있다.
②	식자재는 밀폐용기에 보관하며, 유효기간을 넘기지 않는다.
③	식자재 입·출고기록 관리가 철저히 이루어지고 있다.
④	음식 조리 시 위생복, 위생모, 위생장갑 등을 착용하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2개 충족	①,②,③,④ 3~4개 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 현장관찰 확인 및 식재료 입출기록(식재료거래명세서, 검수기록지 등), 조리사(조리원) 보건증 확인 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

3-3. 치매대응전략

3-3-1. 치매성 노인 대응 서비스

센터는 이용자의 치매증상 및 문제행동에 대해 대비하는 체제를 수립하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	이용자에게 치매진단기준에 의한 정기적인 평가를 실시하고 있다.
②	치매가 의심되는 이용자, 문제행동을 가진 이용자를 파악하고 있다.
③	직원과 이용자들에게 문제행동을 유발하는 치매성 노인에 대한 학대방지와 치매행동 이해와 관련한 교육을 연 1회 이상 실시하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③ 중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 현장 관찰 및 간호일지, 개인기록 차트를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

3-4. 송영서비스

3-4-1. 송영 중 응급상황 대처

송영시의 안전성의 확보를 어떻게 하고 있는지를 평가한다.

송영 중의 응급 시에 대한 준비가 되어 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	긴급을 요하는 이용자의 명단을 확보하고 있다.
②	응급상황에 대응할 수 있는 지역 내 병․의원을 확보하고 있다.
③	응급상황을 알리기 위한 가족 연락처를 확보하고 있다.
④	송영전용 휴대폰을 구비하고, 응급상황에 대한 직원간의 연락체계를 확보하고 있다.
⑤	송영 중 응급상황에 대한 대응방법을 숙지하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④,⑤ 중 0개 충족	①,②,③,④,⑤ 중 1~2개 충족	①,②,③,④,⑤중 3~4개 충족	①,②,③,④,⑤ 모두 충족
【위의 ①②③④⑤항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 이용자 특성 기록, 지역 내 의료센터주소록, 가족연락처 및 비상연락망, 현장 관찰, 송영전용휴대폰 확인, 비상연락망(차내 비치여부 확인), 차량 내부물품 확인, 직원인터뷰 실시 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

3-5. 신체기능 돌봄

3-5-1. 신체기능유지 및 향상 프로그램(구, 기능회복서비스)

센터는 뇌졸중, 관절염, 노화로 인한 질병 등으로 인해 기동이 불편하고 일상적인 생활이 어려운 이용자에게 잔존기능을 유지하고 기능을 회복시켜 삶의 질을 향상시킬 수 있도록 서비스를 제공하고 있는지 확인한다.

센터는 신체기능유지 및 향상 프로그램을 실행, 점검하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	신체기능유지 및 향상에 필요한 장비를 구비하고 있다.
②	신체기능유지 및 향상프로그램을 2종류 이상, 주5회 이상 실시하고 있다.
③	서비스에 대해 지속적으로 점검하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③ 중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 서비스 계획서, 서비스 일지, 점검관련 기록, 직원인터뷰 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

3-6. 인지기능 돌봄

3-6-1. 인지기능유지 및 향상 프로그램(구, 여가지원 프로그램)

센터는 이용자의 즐거운 노후생활 영위를 위해서 서비스의 계획에 따른 실행, 점검, 평가를 통한 체계적인 서비스를 제공하고 있는지 확인한다.

센터는 인지기능유지 및 향상 프로그램을 실행, 점검하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	인지기능유지 및 향상 프로그램을 1일 2종류 이상 실시하고 있다.
②	서비스 지원 일정, 내용, 수준, 방법 등을 계획된 대로 실행하고 있다.
③	서비스에 대해 지속적으로 점검하고 있다.
④	프로그램 계획에 따른 기자재 및 도구를 확보하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 서비스 계획서, 서비스 일지, 점검관련 기록(가정방문기록, 전화통화 기록, 발송된 편지사본, 상담기록, 관찰기록, 건의함 내용, 점검 또는 평가 회의기록), 직원인터뷰 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

3-7. 야간이용서비스

3-7-1. 야간이용서비스(※ 갱신인증심사에 한하여 적용, 운영개시 1년 미만의 신규시설 인증시 제외)

센터는 이용자의 야간이용을 보장하기 위해서 책임성있게 필요한 서비스를 제공하고 있는지 확인한다.

센터는 야간이용에 대한 서비스를 제공하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	야간서비스에 대해 안내하고 있다.
②	야간 운영에 따른 인력이 배치되어 있다.
③	야간 이용자를 위한 침대 또는 침구가 마련되어 있다.
④	식사제공이 적절하게 이루어지고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④중 1개 충족	①,②,③,④중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】 * 신규인증 : 이용자 대상 야간서비스 이용 희망 조사 결과 기술

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 가정통신문, 기타 안내문, 인력현황보고, 급여명세서, 식단표 및 현장확인 직원인터뷰 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

4. 안심케어

4-1. 응급상황관리

4-1-1. 시설 내․외부 위험요인 방지

센터가 재해 및 기타 응급상황에 대한 설비 및 대책을 마련하고 있는지를 평가한다.

센터는 이용자들이 시설 내․외부의 위험요인에 노출되지 않도록 배려하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	실내의 위험요인이 이용자에게 노출이 되지 않게 배려하고 있다.
②	무단이탈 등을 방지하기 위해 적절한 조치를 취하고 있다.
③	추락 등의 위험에 대비하여 안전장치를 하고 있다
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③ 중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 시설 설치여부 확인, 담당직원 인터뷰를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

4-1-2. 화재 및 재해 방지

센터가 재해방지를 위해 이용자 및 직원에게 안전교육을 실시함으로써 사전에 노력하고 있는지를 평가한다.

센터는 화재 및 재해 대책을 이용자 및 직원에게 숙지시키고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	화재 및 재해에 대응하는 매뉴얼이 있다.
②	직원 및 이용자를 포함한 재난 대피훈련을 반기별 1회 이상 실시하고 있다.
③	재해 및 화재 방지를 위한 종사자의 역할분담을 명시하고 있다.
④	지역 내 재해발생 시 비상연락체계를 구축하고 있고 지역 내 연계방안을 마련하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1~2개 충족	①,②,③,④ 중 3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 (-)	3점 ( )
∙ 재해 및 화재 방지를 위한 직원의 역할분담이 자율소방대조직표, 업무분장표 등에 명시되어 있는지, 지역 내 재해방지를 위한 연계방안(비상연락망 리스트 등)이 마련되어 있는지 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

4-1-3. 안전관리

센터가 안전점검 등을 통해 안전관리를 위해 사전에 노력하고 있는지를 평가한다.

센터는 안전관리를 위한 방법들을 마련하고 있다.					Y	N
시설 자체 심사
①	기관 내 안전관리 담당자가 지정되어 있다.
②	안전관리 담당자는 관련 전문 자격증을 소지하고 있다.
③	담당자는 연1회 이상 안전관리 관련 전문기관의 교육을 이수하고 있다.
④	소방, 전기, 가스에 대한 정기 점검을 받고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2개 충족	①,②,③,④ 중 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 점검일지, 안전점검확인서, 센터관리일지 및 하자보수 기록대장, 정기 및 수시안전점검, 결과보고서, 업무 분장표, 비상연락망 일지, 직원 인터뷰를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

4-1-4. 감염병 발생 대책 마련

센터가 감염병 발생에 대응하기 위한 대책을 마련하고 있는지 알아보고자 한다.

센터는 감염병 발생에 대응하기 위한 대책을 마련하여 설비와 서비스 면에서 실행하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	직원 및 이용자들을 대상으로 정기적인 위생교육(감염 및 식중독 등)을 실시하고 있다.
②	기관 내 손세정제를 비치하고 있다.
③	정기적으로 방역소독을 실시하고 있다.
④	비상시, 연락을 취할 수 있는 관계센터와의 연락체계를 확보하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 교육훈련, 전염병 관련 정보 자료 등 관련서류, 방역소독 및 예방접종 실시 기록물, 비상연락망 (관계센터 리스트 및 연락처), 직원인터뷰, 손세정제 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

4-2. 위생청결서비스

4-2-1. 신체청결서비스

센터는 이용자 개개인별 위생적인 신체청결을 통해 사전 예방적인 신체관리를 하도록 하며 건강유지 뿐만 아니라 개인적인 욕구충족과 삶의 질을 향상시키고 있는지 확인한다.

센터는 이용자 개개인별 신체청결서비스를 지원하고 있다.
시설 자체 심사					Y	N
①	정기적 또는 수시로 두발, 손발톱, 용변 등의 서비스를 제공하고 있다.
②	위생청결서비스 제공 시 이용자의 프라이버시를 보호하고 있다.
③	식후의 양치사항을 확인하고 지도하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③중 0개 충족	①,②,③중 1개 충족	①,②,③중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 현장 관찰 및 직원인터뷰, 급여제공기록지 등을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

4-2-2. 환경청결 서비스

센터는 이용자들이 사용하는 각종 프로그램 비품, 침구류 등에 대해 정기적인 소독 등으로 청결을 유지하고 위생적으로 관리하고 있는지 확인한다.

센터는 이용자들이 사용하는 비품에 대해 위생적으로 관리하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	프로그램 비품 등의 집기는 별도 보관하고 있다.
②	침구류는 별도 보관하고 정기적으로 세탁하고 있다.
③	프로그램 비품 및 침구류의 관리상태가 양호하고 청결하다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③ 중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 현장 관찰 및 직원인터뷰를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

4-3-1. 건강관찰

센터는 이용자의 개별상황에 따라서 건강을 유지하는 지원을 실시하고 있는지와 발작과 같은 응급 시에  대한 대응체제도 평가한다.

센터는 이용자의 건강상태에 대응하는 체계를 갖추고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	이용자의 신체 변화 및 문제행동에 신속하게 대응하는 체제를 정비하고 있다.
②	지역 내 관련센터와 연계하고 있다.
③	주치의나 상용약을 파악하고 있다.
④	이용자로부터의 건강에 관한 상담에 응하며 기록․관리하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 기록 또는 문서(협약서, 공문 등), 직원인터뷰, 이용자의 개인건강상태에 따라 주치의 또는 복용하는 약에 관한 기록과 이에 대한 직원 인터뷰로 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

4-3-2. 투약관리

센터에서 이용자 개별 투약관리상황을 정확히 숙지하고 있는지를 확인함으로써 이용자의 건강유지에 대한 센터의 관심을 확인한다.

센터는 이용자가 약을 복용하는데 실수가 없도록 철저하게 확인하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	약복용에 관한 투약관리 상황 등을 기록하고 있다.
②	이용자의 약 부작용이나 알레르기를 확인하고 직원들에게 알리고 있다.
③	약복용에 대해 이용자 및 가족과 충분히 의사소통을 하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③ 중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 투약관리기록서, 이용자 개인 건강기록서, 직원인터뷰를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

5. 이용권보장

5-1. 서비스안내

5-1-1. 시설이용 정보 제공

센터는 이용희망자가 궁금해 하는 사항에 대하여 정확하고 신속한 안내를 실시하여 이용 희망자의  편의를 도모하고자 한다.

센터는 적절한 매체를 통해 이용희망자에게 정보를 제공하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	시설현황, 제공서비스, 입소자격요건, 연락처 등이 기재된 안내책자가 있다.
②	인터넷을 통해 시설 입소관련 정보를 얻을 수 있다.
③	이용 희망자의 방문에 응하는 원칙이 마련되어 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③ 중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 안내책자, 홈페이지, 블로그, 까페, SNS 등 관련 자료확인, 담당 직원 면접, 인터뷰를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

5-1-2. 서비스 계약 안내

센터는 규정된 입․퇴소 절차와 입․퇴소에 필요한 사항을 명확하고 충분하게 안내․설명하여, 이용자와 가족 (보호자)이 시설에서 제공되는 서비스를 사전에 파악할 수 있도록 한다.

센터는 서비스 시작에 앞서 기본원칙, 중요사항 등을 이용자의 상황에 따라 설명하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	이용자 및 가족에게 설명할 중요사항에 대한 서식을 마련하고 있다.
②	서비스 중요사항에 대해 본인 및 가족(보호자)의 의향을 확인하는 서식이 마련되어 있다.
③	서비스 및 계약의 내용에 대해 알기 쉽게 설명하고 있다.
④	작성된 계약서의 부본을 이용자 또는 가족이 보관하도록 하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 관련 서식, 담당 직원 면접, 인터뷰를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

5-2. 가족지원서비스

5-2-1. 이용자와 가족의 의견 반영

센터는 이용자와 가족간의 지속적인 교류를 통하여 심리적․정서적으로 건강한 가족기능을 유지하고   이용자의 우울감과 고독감, 소외감을 감소시키도록 노력하고 있는지를 확인한다.

센터는 이용자와 가족의 의견이나 고충을 제시하도록 장려하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	이용자(가족)의 의견 및 요구사항을 수시로 접수하고 있다.
②	이용자(가족)의 의견 및 요구사항에 대한 처리절차를 이용자(가족)에게 통보하고 있다.
③	가족이 참여하는 기회를 제공하고 있다.
④	이용자의 가족을 지지·지원하는 체계를 마련·실행하고 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 고충처리 담당자가 작성한 문서, 이용자 조사, 간담회 회의록, 알림장, 초대장 및 통신문, 소식지, 직원인터뷰를 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

5-3. 이용자 권리 보호

5-3-1. 이용자 권리 및 사생활 보장

센터는 이용자의 권리에 대한 구체적인 내용을 제공하고 있으며 또한 일상생활 속에서 사생활이 보장되도록 하기 위해 노력하고 있는지를 확인한다.

센터는 일상생활 속에서 이용자의 권리와 사생활이 보장되도록 배려하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	윤리강령에 이용자 권리에 대한 내용이 포함되어 있고, 이를 게시하고 있다.
②	이용자 권리를 게시하고 있다.
③	이용자·종사자를 대상으로 한 인권교육계획이 있고 실행되고 있다.
④	개인용품을 별도로 소유하고 보관할 장소가 마련되어 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④ 항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 관련 서류, 윤리강령, 교육결과보고서, 업무일지, 현장 관찰(개인용품 사물함)을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

5-3-2. 이용자 의사 존중

센터는 이용자의 기분을 배려하고 존중하며, 이용자의 인권에 부적절한 대응을 하는 경우에 대해 대처하는 방법이 있는지를 평가한다.

센터는 이용자의 기분을 상하게 하는 직원의 언동, 보호방치, 학대, 무시 등이 일어나지 않도록 하고 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	이용자와의 상호작용을 위한 직원 행동 강령이 문서화되어 있다.
②	직원회의나 토론을 통해 대책을 수립하고 있다.
③	사안이 발생한 경우, 보호자에게 알리는 체계가 마련되어 있다.
④	이용자 행위구속의 실행절차를 명시한 문서가 있다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③,④ 중 0개 충족	①,②,③,④ 중 1개 충족	①,②,③,④ 중 2~3개 충족	①,②,③,④ 모두 충족
【위의 ①②③④항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 행동강령 및 회의결과보고 등 관련서류 및 직원 인터뷰를 통해 확인한다. ∙ 관련서류(직원회의록, 교육자료 등), 직원인터뷰
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】

5-3-3. 정보접근성

센터는 개인정보의 관리가 철저하며 이용자가족에 대한 정보 접근성이 확보되어 접근할 수 있는지를

확인한다.

이용자와 가족의 개인정보에 대한 비밀보장이 되며 본인가족에 대한 접근성이 확보 되어 있다.
시설 자체 심사						Y	N
①	개인정보 공개를 위한 규정이나 기준이 제시되어 있다.
②	이용자 또는 보호자가 이용자 본인의 개인정보나 기록에 대해 열람할 수 있다.
③	정보에 대한 외부유출은 공문에 의해서 이루어진다.
점수		0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
Y에 √된 수		①,②,③ 중 0개 충족	①,②,③ 중 1개 충족	①,②,③ 중 2개 충족	①,②,③ 모두 충족
【위의 ①②③항목 이외에 센터에서 실천하고 있는 내용 또는 향상계획이 있으면 기술하시오】

인증심사원 현장심사 결과
자체점수변경 Y□ N□	0점 ( )	1점 ( )	2점 ( )	3점 ( )
∙ 관련 규정 또는 지침을 통해 확인한다.
【위 지표의 점수부여에 대한 평가 근거, 조정사유 및 추가의견을 기술하여 주십시오】