〔별지 1 호]

빗물이용시설 설치 보조금 신청서
신청인	성 명							전화번호
	주 소
	생년 월 일
설치 예정일
설치 주소
대상시설물현황			층수		지하 층 지상 층		대지면적				건축면적				건물용도
							㎡				㎡
빗 물 이용시설			용량		㎥		집수면				지붕( ),벽면( ) 기타( )
			재질		저류조				집수면적					㎡
					배 관
			시설 내역		스크린( ), 여과시설( ), 약품시설( ), 펌프( ), 계량기( ), 기타( )
			용도							설치위치
설치금액
시 공 사
「서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제29조 제1항 규정에 의하여 빗물이용시설 설치비용을 지원받고자 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하
구비서류		1. 빗물관리시설 설치(이용)계획서 및 도면 2. 설치비용 산출 내역서(견적서)

[별지 2 호]

빗물관리시설 설치(이용)계획서
작성인		■건물주본인			성 명					전화	일반전화
											휴대전화
		□ 건물 관리자			주 소
		□시설 시공자			주민등록번호 (법인등록번호)
설치 장소			층 수		지하 층		건축 면적			㎡	건물용도
					지상 층		대지 면적			㎡
			소재지								설치예정일
											설치완료 예정일
처리 방법			물리적(√),물리화학적( ),물리생물학적처리( ),기타( )
설치시설	■빗물 이용시설			용량					집 수 면		지붕(√),벽면( ),기타( )
									집 수 면 적
				용도					시 설 내 역		저장조(√),스크린( ),여과시설
											(√),약품시설( ),기타(√)
	□빗물 침투시설			시설 규격							설치개소	개소
				용도							설치면적	㎡
				시설내역		침투통( ), 침투트렌치( ), 침투측구( ), 투수성포장( ),
						투수성보도블럭( ), 기타( )
	□빗물 저류 (저장) 시설			용량		ℓ			집 수 면		지붕( ),벽면( ),기타( )
						( ㎥)			집 수 면 적		㎡
				용도					시 설 내 역		저장조( ),스크린( ),여과시설
											( ),약품시설( ),기타( )
시 공 예정자			상 호 (명칭)						대표자
			사업장소재지
서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한조례 제44조제1항 규정에 의하여 빗물관리시설 설치비용을 지원받고자 설치(이용)계획서를 위와 같이 작성 제출합니다.
20 년 월 일
작성인 서명 또는 인
서울특별시장 귀하

〔별지 3호 ]

빗물관리시설 설치에 대한 서약서
신청인	성 명
	주 소
설 치 위 치
설 치 시 설
1. 서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 제44조제1항 규정에 의하여 빗물관리시설의 설치비용을 지원받고자 설치(이용) 계획서를 제출하였으므로 설치비 일부를 지원 받아 설치한 후에는 빗물이용시설에 대한 관리를 철저히 하고 적극적으로 빗물을 이용하도록 하겠습니다. 2. 빗물이용시설 설치 후 정당한 사유없이 이용 및 유지관리를 하지 않을 경우 규정에 의해 환수될 수 있음을 확인하였고, 이에 동의합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하

〔별지 4 호 ]

빗물이용시설 설치 완료 신고서
신청인	성 명							전화번호
	주 소
	생년 월 일
설치 완료일
설치 주소
대상시설물현황			층수		지하 층 지상 층		대지면적				건축면적				건물용도
							㎡				㎡
빗 물 이용시설			용량		㎥		집수면				지붕( ),벽면( ) 기타( )
			재질		저류조				집수면적					㎡
					배 관
			시설 내역		스크린( ), 여과시설( ), 약품시설( ), 펌프( ), 계량기( ), 기타( )
			용도							설치위치
설치금액
시 공 사
「서울특별시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제29조 제3항 규정에 의하여 빗물이용시설 설치 비용을 지원받고자 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 서울특별시장 귀하
갖춤 서류		1. 설치 전․후 사진 2. 설치비용 정산서 3. 청구서