재단법인 삼일장학회 장학금 지원 신청서

※ 휴대전화, 이메일, 주소 등 본인의 연락처 기재 오류 및 연락불능으로 인한 불이익은 책임지지 않습니다.

(사진)	성 명	(한글)	생년월일	YYYY-MM-DD
주 소 ※학기 중 거주지	(우편 : )
전화번호		휴대전화	본 인
보호자
E-mail		나 이
지 원 분 야 ※ 해당란 체크	충의(忠義)삼일장학생		희망(希望)삼일장학생		동행(同行)삼일장학생
지원내용
재학정보	대학교명		소 재 지	00시 / 00캠퍼스
학 년 (2022년)		학기 (2022년)		전 공
소득기준 [평가기준1순위]	2021년 2학기 소득분위
학업성적 [평가기준2순위]	취득학점	전체학기	직전학기	평균평점 (예:3.75/4.50)	전체학기	직전학기
		/	/
사회공헌 [평가기준3순위]	수상내역 (최근2년)	수상명	수상기관	수상일자	수상내용
사회봉사 활동내역 (직전학기)	봉사기관	봉사일자	봉사시간	봉사내용
장학증서 수여식 참석여부 ※ 해당사항 체크	참 석		미참석		미참석 사유 및 대리참석자
계좌번호 ※ 신청자 명의의 보통예금 계좌	은행명		계좌 번호		예금주
재단법인 삼일장학회 장학금 지원을 위와 같이 신청하며 위 기재내용이 사실과 다른 경우에는 선발 취소 등 어떤 조치에도 이의를 제기치 않겠습니다. 2022년 월 일 신 청 인 : (인 또는 서명) 보 호 자 : (인 또는 서명)

(작성예시)

재단법인 삼일장학회 장학금 지원 신청서

(사진)	성 명	(한글) 홍 길 동	생년월일	1999-11-26
주 소 ※학기 중 거주지	(우편 : 06040 ) 서울시 강남구 논현로149길 11, 세중빌딩 5층
전화번호	없음	휴대전화	본 인	*************
보호자	*************
E-mail	sam*********@gamil.com	나 이	만 21세
지 원 분 야 ※ 해당란 체크	충의(忠義)삼일장학생		희망(希望)삼일장학생		동행(同行)삼일장학생
지원요건	한부모가정, 기초생활수급
재학정보	대학교명	삼일대학교	소 재 지	서울시 / 서울캠퍼스
학 년 (2022년)	2	학기 (2022년)	1	전 공	사회복지학과
소득기준 [평가기준1순위]	2021년 2학기 소득분위	3구간
학업성적 [평가기준2순위]	취득학점	전체학기	직전학기	평균평점 (예:3.75/4.50)	전체학기	직전학기
39	18	3.75 / 4.50	4.00 / 4.50
사회공헌 [평가기준3순위]	수상내역 (최근2년)	수상명	수상기관	수상일자	수상내용
모범시민상	강남구청	21.10.24	활발한 사회공헌활동
사회봉사 활동내역 (직전학기)	봉사기관	봉사일자	봉사시간	봉사내용
서울연탄은행	21.11.13	8	사랑의 연탄 나눔 봉사
장학증서 수여식 참석여부 ※ 해당사항 체크	본 인 참 석		미참석 (대리참석)		미참석 사유 및 대리참석자
질병치료를 위한 입원, 아버지 대리참석 (병원진단서 추가 첨부합니다)
계좌번호 ※ 신청자 명의의 보통예금 계좌	은행명	우리은행	계좌 번호	1002-052-552555	예금주	홍길동
재단법인 삼일장학회 장학금 지원을 위와 같이 신청하며 위 기재내용이 사실과 다른 경우에는 선발 취소 등 어떤 조치에도 이의를 제기치 않겠습니다. 2022년 01월 01일 신 청 인 : 홍 길 동 (인 또는 서명) 보 호 자 : 홍 삼 원 (인 또는 서명)

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기관장 추천서

추 천 대상자	성 명
	생년월일
	대학교명
	학부/학과		학년
추 천 사 유
상기 학생을 귀 재단법인의 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추천인 소속 : 추천인 : (서명 또는 인) 재단법인 삼일장학회 귀중

자 기 소 개 서

현재의 당면한 어려움(본인이 삼일장학생으로 선발되어야 하는 이유)

당해 학기의 학업목표

인생관

장학금 사용계획

대학졸업 후의 계획

성  명 :           (서명)

재단법인 삼일장학회 귀중

재단법인 삼일장학회 장학생 서약서

본인은 재단법인 삼일장학회의 장학생으로 선발된 후 다음 사항을 반드시 준수하고, 이를 위반하였을 경우 귀 재단이 취하는 제반 조치에 이의가 없음을 서약합니다. (괄호 안의 흐린 글씨 위에 자필로 작성해 주십시오)

1. 나는 삼일장학회 장학생으로 선발될 경우 장학생으로서의 본분과 책임을 명심하고, 학업 및 일상생활에 성실히 임하여 타의 모범이 되도록 하겠습니다.

2. 나는 삼일장학회 장학생으로 선발된 후 휴학, 제적, 병역, 기타 본인의 부득이한 사유로 학업을 중단하게 될 경우 이 사실을 즉시 재단법인 삼일장학회 장학담당자에게 ( 통  보 )할 것이며, 학업 중단 시 삼일장학회 장학생에서 제외되는 것에 ( 동  의 ) 합니다. 또한 대학별 학사 규칙에 따라 학기 미등록 시 해당 학기의 장학금이 미지급될 수 있음을 ( 안  내 ) 받았습니다.

3. 나는 삼일장학금 지원 기간 중 귀 재단의 장학생 지도 및 관리사항을 성실히 이행할 것이며, 다음의 장학생의 의무사항을 준수하지 않을 경우 삼일장학회 장학생에서 제외되는 것에 ( 동  의 ) 합니다.

- 장학증서 수여식 참석(불가피한 사정 발생 시 대리인 참석 허용)

- 학기 종료 후 해당 학기 성적증명서 및 장학금 생활수기 제출

- 원활한 장학사업을 위한 재단의 연락사항에 대해 반드시 응답/회신

년     월     일

장학생 :           (서명)

재단법인 삼일장학회 귀중

개인정보 수집·이용·제공 동의서

재단법인 삼일장학회는 ‘개인정보보호법’에 의거하여, 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

1. 수집 및 이용 목적

- 장학금 지원 대상자 선발

- 장학생 관리 및 민원 처리

- 장학사업 관련 우편물 발송

- 타 기관 및 단체의 장학금 수혜내역 확인

2. 수집하는 개인정보의 범위 및 항목

- 성명, 생년월일, 성별, 학교명/학과/학년, 전화번호(자택, 휴대전화, 보호자 휴대전화), 주소, 이메일

- 학업성적, 주거환경, 가족사항, 사회공헌활동내역, 계좌번호

- 기타 장학생 성발 및 장학사업 운영을 위해 신청자가 작성하여 제출한 정보

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일부터 재단의 장학금 지원사업 종료시까지 위 수집 및 이용 목적을 위하여 보유·이용 됩니다.

- 미선발자의 개인정보는 장학생 선발 확정 후 1개월 이내에 파기됩니다.

4. 개인정보 수집 및 이용 동의 거부권리 안내

- 귀하는 본 안내에 따른 개인정보의 수집·이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 대하여 동의를 거부하시는 경우에 장학생 선발 과정에 있어 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

[개인정보보호법] 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 의거하여 하기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용 및 제공에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

년      월      일

성  명 :           (서명)

재단법인 삼일장학회 귀중