태교숲 프로그램 참가 신청서

참여 희망 반	□ 자치구에서 운영하고 있는 요일, 반 등 기제
성 명		생년월일	년 월 일 (만 세)
연 락 처	핸드폰(본인):			비상 시 연락처:
	주소: ( 우. )
	E-mail:
임신주수	( )주
산모 및 태아의 건강상태	양 호 □ 불 안 □ (구체적으로 )
알게 된 경로 (√표시)	양천구(강동구) 홈페이지 □ 블로그, 카페 □ 언론보도 □ 관련기관 □ 이웃, 동료소개 □ 기 타 □
신청동기	(임신과 관련 불안, 예민 등 평소 느끼는 감정이나 몸 상태를 자유롭게 기술)

* 임신 16주 이상으로 산모 본인과 태아가 건강한 상태인 경우만 참여할 수 있음

** 참여시 산모수첩과 프로그램 참여에 대한 의사 또는 가족 동의서 지참

신청자 본인과 태아가 건강한 상태로, 위 프로그램의 목적을 충분히 이해하였기에 참가를 신청합니다.

2016년   9월   1일

신 청 자 :                     (서명)