개인별프로그램

2016년 어르신돌봄가족 휴가제 참가 신청서

기 관 명

담당자명

연 락 처

참가자

어르신명

장기요양등급

참가자명

어르신과 관계

연락처

여행일

여행지역

여행프로그램 소요경비

구 분

실시방법

여행일수

휴가비

개인 / 가족동반 / 지인동반

당일 / 1박2일 / 2박3일

돌봄비

단기보호시설 / 직접돌봄

-

□ 휴가비 및 돌봄비 지원기준

구 분	지 원 내 용
휴가비	1인당 최대 15만원(당일), 30만원(1박2일 또는 2박3일), 결과보고서 제출내용 검토후 사후정산 지급
돌봄비	당일여행 : 3만원, 1박2일여행 : 6만원, 2박3일여행 : 9만원

□ 휴가비(돌봄비 포함)최대지원액 : 당일 →18만원, 1박2일 → 36만원,  2박3일 → 39만원

2016년도 어르신 돌봄가족 휴가제 개인별 프로그램 참가를 신청합니다.

2016.    .

신청자 :         (서명)

서울시재가노인복지협회장 귀하

개인별프로그램

2016년 어르신돌봄가족 휴가제 실시 결과보고 및 비용신청서

(단위 : 원)

기 관 명

여행 참가자명

여행 실시일

’16. . ~ .  (당일/1박2일/2박3일)

여행실시지역

여행실시방법

개인 / 가족동반 / 지인동반

어르신 돌봄방법

단기보호시설 / 직접돌봄

여행프로그램 지출경비

구 분

내 용

금 액

휴가비

교통비/숙박비/식사비/입장료

돌봄비

* 여행프로그램 지출경비 세부내역

구분	지출일자	지출내용	지출비용	지출장소	지출방법	증빙방법
휴가비	’16.0.0.	교통비	000원	00시/도	카드/현금	영수증
휴가비	’16.0.0.	숙박비	000원	00시/도	카드/현금	영수증
휴가비	’16.0.0.	입장료	000원	00시/도	카드/현금	영수증
돌봄비	’16.0.0.	직접돌봄비	000원	기재불필요	기재불필요	기재불필요

비고 : 선물구입비나 개인적인 물품 구입비는 지원되지 않음

영수증 및 사진은 별도자료로 붙임

통장사본 제출

2016년도 어르신 돌봄가족 휴가제 결과를 보고하며, 참가비용 정산을 신청합니다.

2016.    .

신청자 :       (서명)

서울시재가노인복지협회장 귀하

영수증 붙이는 곳

여행사진 붙이는 곳