[별첨 신약신청서]

신약신청서 일련번호 : 신청일 : 년 월 일 수 신 : 약제과장 신청의사 : (인) 진료부장 : (인)
상품명	영문			성분명
	한글			규격․단위
제조회사		TEL.		의보 인정 범위 (진단명 및 용량)
판매회사		TEL.
기준가
의약품 분류번호
등재약전명
□ 급여 □ 비급여 □ 마약 □ 향정신성의약품
약리작용 및 효능
신청사유
본원사용 유사제제명			월사용 예정량