【별지서식】

신규약품신청서

성 분 명
규격/단위
효능/효과
기준약가
구분(전문/일반)
현재 사용중인 유사약품명
월사용예정량
선정사유

위와 같이 신규약품을 선정하여 구매코자 하오니 심의하여 주시기 바랍니다.

첨부 : 제품소개서    매

년     월     일

신청자 :          과     성명        (인)

확인자 :     진료부장    성명  서해숙 (인)

서울특별시서북병원약사위원회위원장 귀하

【별지서식】

신규약품신청서

성 분 명
규격/단위
효능/효과
기준약가
구분(전문/일반)
현재 사용중인 유사약품명
월사용예정량
선정사유

위와 같이 신규약품을 선정하여 구매코자 하오니 심의하여 주시기 바랍니다.

첨부 : 제품소개서    매

년     월     일

신청자 :          과     성명         (인)

확인자 :     진료부장    성명         (인)

서울특별시서북병원약사위원회위원장 귀하