[별지 제42호서식]
품질시험ㆍ검사의뢰서 (예시)
				(앞 쪽)
1. 시험ㆍ검사종목	저염화물계 제설제 시험 ( * 융빙효과 및 강재부식성)
2. 시 료 명	000회사 00제품 □ KOLAS □ 비KOLAS
3. 시 료 량	300g (4. 채취일 : 2014. 1. 14)
5. 시료 또는 자재생산국	국산
6. 시료 채취 장소	동부도로사업소
7. 시료 채취자	소속:	담당업무:	성명:	(서명 또는 인)
8. 입 회 자	소속:	담당업무:	성명:	(서명 또는 인)
9. 시험 및 시방기준
10. 성과 이용 목적	□ 품질관리 □ 관리시험 □ 공급원승인 ■ 기타( )
11.공사 개요	공 사 명
착 공 일
준공 예정일
12. 발 주 자
13. 시 공 자
14. 국가중요시설 여부
「건설기술관리법」 제25조 제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.	e-mail(세금계산서 송부용):
년 월 일
의뢰인 :	성 명 : (서명 또는 인)
	주 소 :	확 인
	전화(HP) :	전 송 :	기술책임자: (서명)
[비고] 1. 국가중요시설 여부는 “국가중요시설(시설명)”로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성	⇒	접수	⇒	세금계산서 발송(청구용)	⇒	시험실시	⇒	성과서 작성 및 결재	⇒	시험비 입금확인	⇒	성적서 발급
	절 취 선
접 수 증 1. 접 수 일 자 : 2. 의회 시험ㆍ검사 종목 : 3. 시료명 및 시료량 : 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 소요될 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자 : 한국도로공사 도로교통연구원
	성 명 :	(서명 또는 인)
210㎜× 297㎜[일반용지]

[별지 제42호서식]
품질시험ㆍ검사의뢰서
				(앞 쪽)
1. 시험ㆍ검사종목	투명방음판 하중변위시험 (* )
2. 시 료 명	□ KOLAS □ 비KOLAS
3. 시 료 량	(4. 채취일 : . . )
5. 시료 또는 자재생산국
6. 시료 채취 장소
7. 시료 채취자	소속:	담당업무:	성명:	(서명 또는 인)
8. 입 회 자	소속:	담당업무:	성명:	(서명 또는 인)
9. 시험 및 시방기준	한국도로공사 투명방음판 하중변위시험(안)
10. 성과 이용 목적	□ 품질관리 □ 관리시험 □ 공급원승인 □ 기타( )
11.공사 개요	공 사 명
착 공 일
준공 예정일
12. 발 주 자
13. 시 공 자
14. 방음판 제원	제 조 사 :
제 품 명 칭 :
호 칭 치 수 : (폭mm×높이mm×두께mm)
내하중 등급 :
제조 연월일 :
15. 기 타	※ 시험성적서 발급 후 7일 이내에 방음판 미회수시 임의처분 합니다.
16. 국가중요시설 여부
「건설기술관리법」 제25조 제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.	e-mail(세금계산서 송부용):
년 월 일
의뢰인 :	성 명 : (서명 또는 인)
	주 소 :	확 인
	전화(HP) :	전 송 :	기술책임자: (서명)
[비고] 1. 국가중요시설 여부는 “국가중요시설(시설명)”로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성	⇒	접수	⇒	세금계산서 발송(청구용)	⇒	시험실시	⇒	성과서 작성 및 결재	⇒	시험비 입금확인	⇒	성적서 발급
	절 취 선
접 수 증 1. 접 수 일 자 : 2. 의회 시험ㆍ검사 종목 : 3. 시료명 및 시료량 : 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 소요될 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자 : 한국도로공사 도로교통연구원
	성 명 :	(서명 또는 인)
210㎜× 297㎜[일반용지]

결재란	선람	팀 장				지시
	접수	일 시		. . . :		결 재 ․ 공 람
							차장
		번 호
	처리부 (과)			도로시험팀
	담 당 자
참고사항
시험항목(종목)별 시험비용 산출내역 및 관련규격
시 험 종 목				건수	단 가			금 액			관 련 규 격
※ - 시험비용 지불방법 : 무통장 입금 (계좌번호 : 하나은행 732-910001-63505) 예금주 : 한국도로공사 도로교통연구원 - 시험의뢰시 품질시험 의뢰서 및 사업자 등록증 첨부