접수번호
접수일시
처리기한
처리부서

접 수	검 토	승 인

시 험 의 뢰 서

①

의뢰인

성 명(대표자)

박원순

사업자등록번호

(법인등록번호)

104-83-00469

상 호 명

서울특별시

주소(법인소재지)

서울특별시 중구 태평로1가 31

전 화 번 호

휴대전화 : *************

사무실   : 02-2133-2124

전자메일 :  polaris472@seoul.go.kr

의뢰내용

조사명 및 시료명

노거수 수령 감정      (   5점)

시료채취일자

2017.12.

시험항목(시험규격)

노거수 수령

목적(용도)

⼝ 제출용                 ⼝품질관리용              ■기타 (       )

시험성적서 발행양식

⼝ 일반                       ■ KOLAS

시료반환여부

■ 폐기                       ⼝ 반환

특이사항

시료 채취를 위한 조사원 출장 요청

「임업 및 산촌 진흥촉진에 관한 법률」제29조의3 제1항제4호, 한국임업진흥원 「임업에 관한 시험·분석·조사·감정 업무처리 지침」 제4조제1항 및 제2항에 따라 시험을 위와 같이 의뢰합니다.

2017년  12 월  20일

의뢰인  서울특별시장 (서명 또는 날인)

※ 접수 시 유의사항

1. 한국임업진흥원은 비KOLAS(일반) 성적서 발급을 우선하오니 KOLAS 성적서의 발급을 원할 시, KOLAS 성적서 신청을 해주시기 바랍니다.

2. 제출한 시료는 성적서 발급 후 30일간 보관하고, 이후 찾아가지 아니할 경우 업무처리 지침 제12조에 따라 임의처분 되오니 유의하시기 바랍니다.

3. 접수 후에는 성적서의 분할발급이 불가능하오니 신청 시 유의하시기 바랍니다.

4. 성적서는 의뢰인이 제출한 시료에 대한 시험결과로서 전체 제품의 품질을 보증하지 않으며,  발급기관의 서면 동의 없이 홍보, 선전, 광고 및 소송 등의 용도에는 사용할 수 없습니다.

5. 성적서의 재발급(사본 또는 영문) 가능기간은 성적서 발급일자로부터 3년까지이므로 유의하시기 바랍니다.

한국임업진흥원 원장 귀하

※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따른 성명, 주소, 계좌번호, 전화번호의 정보를 시험·분석·조사·감정 관련 안내를 위해 수집하여 5년 동안 보관 후 파기합니다. 귀하께서 동의를 거부할 권리가 있으며 동의하지 않으실 경우에는 안내가 불가합니다. 수집된 개인정보는 해당 외의 목적으로 사용하지 않으며, 제3자에게 제공되지 않습니다.

■ 개인정보 제공에 동의합니다.                    □동의하지 않습니다.

※ 본 의뢰서는 수수료가 입금되어야 접수처리 됩니다.

수수료

원