【서식1】

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

【서식2】

<위원 구성>

시장표창조례에 제14조에 의거 기관별 공적심의회는 위원장 1인을 포함한 5인 이상 10인 이내의 위원으로 구성함

공적심의 의결서
					대시민공개
- 의 결 사 항 - 시장표창 대상자로 추천된“○○○○○”평가 유공 공무원에 대하여 다음과 같이 공적을 심의․의결함 1. 심의대상 및 훈격 ○ 대 상 : 2명 ○ 훈 격 - 서울특별시장 : 2명(○○○ 유공) 2. 의결내용 ◦ ○○○○○제도의 조기정착 및 운영활성화 등의 업무추진에 기여한 공적이 인정되고, ◦ 심의대상자가 장관표장 업무지침 및 시장표창계획 등 업무지침에 따른 기준에 부합하므로 대상자로 선발 및 추천(동의)하기로 의결함. 3. 선 발 : 2명(※선발내역 별첨) 2016. . . ○○실․본부․국 공적심의회
위 원	직 위	성 명	서 명	의 견
위원장	○○○국장	○○○
위 원	○○과장	○○○
위 원	○○과장	○○○
위 원	○○과장	○○○
위 원	○○과장	○○○
간 사	○○팀장	○○○
담 당	주무관	○○○

【서식3】

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 20 년 00월 00일 24) 기 관 명 : (직인)

【서식4】

시장표창 추천자 현황(민간인‧재직공무원‧단체)

소속	직급	대외직명	성명 (단체명)	재직 기간	징계	상훈 (2년이내)	비위사실 (6개월이내)	기타
ㅇㅇ과	지방행정사무관	지방행정사무관	○○○	10-05 ※10년5월인 경우	(예시) 08.4.30견책 금품수수 ※사면(말소)시, 사면(말소)일자별도표기	(예시) 11.11.30 행정안전부장관표창	(예시) 12.10.23 주의 (서울시감사담당관)	해당 없음
ㅇㅇ구 ㅇㅇ과	지방보건주사보	주무관	○○○		해당없음	(예시) 12.01.31 서울시장표창	13.01.22 훈계 (ㅇㅇ구감사담당관)	해당 없음

위자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아

인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며, 위의 작성내용이 틀림없음을 확인합니다.

2016.   .      .

작성자 : 추천부서 상훈담당  (직급)        (성명)             (서명·인)

확인자 : 추천부서장         (직급)        (성명)             (서명·인)

감사부서장       (직급)        (성명)             (서명·인)

인사부서장       (직급)        (성명)             (서명·인)

〈작성시 참고사항〉

ㅇ징     계 : 징계 및 불문경고 처분을 받은 연도와 날짜,   징계종류 및 사면·말소 여부 표기

ㅇ상     훈 : 추천일 기준 2년 이내 시장 및 장관급 이상의   표창을 받은 연도·날짜 및 훈격 표기

ㅇ비위 사실 : 추천일기준최근6개월이내훈계·경고·주의처분표기

ㅇ기     타 : 징계의결 요구 중인 자, 형사사건으로 기소 중인   자, 수사 중이거나 각종 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 자치구, 투자출연기관이 서울시에  추천 시, 반드시 감사부서장, 인사부서장 확인 필요 (본청 제외)

※ 투자출연기관 직원 및 외부공무원 추천시, 추천부서에서 대상자 소속기관으로부터 위의 사항을 철저히 확인하여 자체심의 후 추천

【서식5】

시장표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 시장표창(상장) 대상자로 추천됨에 따라 서울시청 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창(상장)이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

.    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

【서식6】

시장표창 결격요건 및 공직선거법 검토보고서

□ 대상자 : 총   명(명단 첨부)

□ 시장표창 결격요건 검토

구 분	결 격 요 건	검토결과
재직기간	근속기간 3년 미만인 자	(예시) 해당 없음
상훈	추천일 기준 2년 이내에 시장 및 장관급 이상의 표창을 받은 자	해당 없음
징계	금품·향응수수, 공금횡령·유용, 성희롱, 성폭력비위 등으로 징계처분을 받은 자 중 미사면자	해당 없음
	불문경고 및 징계처분을 받은 자로서 미말소자 ※ 말소기간 : 불문경고 1년, 견책 3년, 감봉 5년, 정직 7년, 강등 9년	해당 없음
훈계 등	훈계·경고·주의처분 후 6개월 미경과자	해당 없음
업무수행기간	현부서 전입 6개월 미경과자(조직개편 예외)	해당 없음
퇴직	정년퇴직 잔여일 1년 미만자	해당 없음
기타	징계의결 요구 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 기관 내 감사부서 또는 외부 감사기관, 수사기관에 의해 감사, 수사 중인 자 기타 공․사생활에서 직장이나 사회로부터 지탄을 받고 있는 자	해당 없음

※ 위의 결격요건에 해당함에도 추천 시에는 현저한 공적 및 이에 해당하는 증빙자료 등 별도 첨부

□ 공직선거법 검토

사업명	검 토 내 용	검토결과
’16년 을지연습 유공표창	- 선발계획 수립시 공직선거법 검토여부 확인 - 사업 및 표창수여 법적근거 확인 - 공직선거법 제112조 위반여부 확인 등	(예시) 적법

위의 검토내용이 틀림없음을 확인합니다.

2016년    월    일

확인자 (추천부서장)                                     (인)