시의원 수의계약 체결시 제한에 따른 관련사항 신고서

1. 의원명 :                       (생년월일 :                     )

2. 가족관계

※ 작성 대상 : 시의원 및 그 배우자의 직계 존‧비속

관 계	성 명	생년월일	남‧녀 구분	비 고
배우자
조부
조모
부
모
배우자의 부
배우자의 모
자
자
손

3. 의원 및 가족 관련 사업체

※ 작성 대상

- 지방의회의원이 자본금 총액의 50% 이상을 소유한 사업체

- 지방의회의원의 가족(배우자, 직계 존‧비속)의 합산금액이 자본금 총액의 50% 이상을 소유한 사업체

- 지방의회의원 또는 배우자 소유업체의 계열회사

(계열회사란 2이상의 회사가 동일한 기업집단에 속하는 경우를 말함)

상호명	대표자명	사업자등록번호	업 종	주 소	연락처	지분 소유자명*	소유지분 ** (%)

* 지분 소유자명에는 시의원 본인‧배우자‧가족 성명을 기재합니다.

** 소유지분에는 소유자별 지분을 표시합니다.

신고자 : 서울시의회             의원 (서명 또는 인)