붙임:  【별지 제1호서식: 시신처리 위임서】

시신처리 위임서

사망자 인적사항

□ 성    명 :

□ 주민번호 :

□ 주    소 :

□ 본    적 :

2. 연고자 인적 사항

□ 성    명 :

□ 주민번호 :

□ 주    소 :

□ 연 락 처 :

□ 사망자와의 관계 :

□ 국    적 :

3. 무연고 시신처리 위임 사유

□

4. 위임내용

□ 시신의 처리(매장 또는 화장·봉안) :

5. 위임을 받은 자

□                  시장·군수·구청장

20  .   .   .

연고자:                  (인 또는 서명)

※ 증명서류 : 사망자와 연고자 관계 확인증명서