시설 사용 승낙(협약)서

【임시주거(대피)시설】

시설명	시 설 규 모					연락처	비 고
	형 태	개 소	수용가능 면적(㎡)		수용가능 인원(명)
	교 실					담당자 성명 사무실전화번호 핸드폰번호
	체육관
	강 당
	기 타
	운동장 면적(㎡)			㎡

※ 수용가능인원수 산정기준 : 1인당 3.3㎡

위 시설을 화학물질사고 등의 재난발생시 재해구호법 제4조의2에 의거 이재민 임시주거(대피)시설로 사용하도록 승낙(협약)합니다.

□ 승낙(협약)기간 : 2017 . 12. 1. ～ 2019 .  9.  30.

2017.   .   .

승낙 시설명 :

주  소 :

대표자 :               □

서울특별시 영등포아리수정수센터 소장 귀하