【별첨3】

수영장 및 물놀이장(시설물) 훼손 확인서

□ 시설물명 :

□ 훼손일시 : 2017 . 9.

□ 훼손내용

상기 내용과 같이 사용․수익 허가 시설물을 훼손하였음을 확인합니다

2017.  9.                 확인자 :            (인)