시설물 합동 점검표(  분야)

시설물명	규모	점검내용	점검결과	조치의견

※ 합동점검반원 전체 연명 서명

2014. 3.

점검자   소속          직급       성명           (인)

점검자   소속          직급       성명           (인)

점검자   소속          직급       성명           (인)

점검자   소속          직급       성명           (인)

점검자   소속          직급       성명           (인)

구의정수센터 소장 귀하