시민 CPR 서포터즈 등록 동의서

귀하는 심폐소생술 교육을 완료하신 분으로 심정지 환자 발생시 심폐소생술을 시행할 수 있는 자격이 있습니다. 귀하의 주소지 근처에서 심정지 환자 발생시 서울종합방재센터에서 귀하께 문자메세지로 환자 정보 및 발생 위치를 알려드리고 도움을 요청하게 됩니다.

이러한 요청을 수락하신다면 본 서식의 작성에 동의하여 주시기 바랍니다.

본 도움 요청 수락은 등록일로부터 향후 2년간 유효하며 지속적인 활동을 원하시면 재교육이 필요합니다. 협조해주셔서 감사합니다.

성 명		성별		생년 월일		휴대폰번 호
집 주소 (* 서울시만해당)
직장 주소 (* 서울시만해당)
SNS주소	이메일:_____________ 트위터 :_____________ 페이스북 : ______________

교육기관 : 종로소방서

상기인은 시민 CPR 서포터즈로서 활동하기 위하여 위의 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

201  년       월       일

동의인 :              (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

서울특별시(소방서)에서는 심폐소생술 및 자동제세동기 사용법 교육을 통해 심정지 환자 발생 시 근거리 심폐소생술 가능자에게 SMS 발송을 통하여 신속한 대처가 가능한 응급의료체계 시스템을 구축하고자 아래와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용 및 제공 내용을 관계 법령에 따라 알리오니, 동의하여 주시기 바랍니다.

성 명	(서명 또는 인)	성별, 출생연도, 휴대폰번호	시민 CPR 서포터즈 등록 동의서 내용과 같음
자택/직장 주소	시민 CPR 서포터즈 등록 동의서 내용과 같음
□ 정보의 수집 ․ 이용 목적 응급의료체계시스템 구축을 위한 이용 : 심정지 환자 발생 신고 시 근거리 동의자에게 SMS를 통해 내용이 함께 전달되어 심정지 환자에 대한 신속한 대처가 가능하도록 하는 응급의료체계시스템 구축을 위한 정보로 사용하기 위함. ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 어떠한 불이익도 발생하지 않습니다.
개인정보의 항목	“성명”, “성별”, “휴대폰”, “출생연도”, “자택주소”, “직장주소”
보유 및 이용기간	「개인정보 보호법」제21조(개인정보의 파기)에 따라 개인정보의 수집 및 이용목적이 달한 후(2년)에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.
상기인은 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용)와 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위와 같이 정보를 서울특별시에 제공하는 것에 동의합니다. 201 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 보호자(법정대리인) 성명 : (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하