양식1

공   적   조   서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일				(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지(국적)
(5) 주 소
(6)직 업		(7) 소 속
(8) 직 위		(9) 등급(직급, 계급)							(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)		(12) 공적분야
(13) 추천훈격	서울특별시장		(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속			(15) 직 위				담당 부서장
(17) 직 급			(18) 성 명				(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 본청 실·국·본부장/구청장/사업소장(본청소관국장) (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
		최근 2년 이내 시장 및 장관급 표창 이상 수상시 추천 제외
(27) 공 적 사 항
※ 공적기간(추천일기준 최근 2년 이상) 동안의 공적을 객관적으로 기재 - 구체적 공적사실 없는 추상적 표현 지양 - 시기·횟수등 활동 사실을 수치화 하여 객관적으로 작성
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

양식2

표창추천 유공시민 개인별 공적요약서

일련 번호	추천 순위	표창종류	표 창 년월일	요구기관 (부 서)	소 속 (주소)	성명	생년월일 (법인번호 등)	공적개요 (50자내외)

양식3

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서 (추천부서용)

1. 표창 대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생 년 월 일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고 (연락처)

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

○ 표창 추천제한사항 확인결과

이중표창 및 재표창	범죄경력	산업재해 공표	공정거래법 위반	근로기준법 위반	국세 및 지방세법 위반	기타 사회적 물의야기
예시) 무	벌금150 (06.6.30)	중대재해 (06-216호)	고발 1 과징금 1	-	-	언론보도 (06.7.1)

※ 범죄경력 확인 : 표창조례 제6조 금지사항 포함

- 음주운전, 금품향응수수 공금횡령 유용 성희롱, 성폭력비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사처벌을 받은 자

상기 자료는 위 공적내용과 같고 대상자에 대해 위와 같은 사항을 확인하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2018 .    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장

양식4

서울특별시 시장표창에 대한 동의서 (피추천인용)

(결격사유 확인 및 개인정보 제공동의)

□ 표창후보자

성 명 (단 체 명)	생 년 월 일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고 (연락처)

위 본인은 시장표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은「서울특별시 표창조례」및「서울시 시민표창 업무지침」의 추천 제한대상에 해당하지 않음을 충분히 확인합니다.

※ 표창 추천 제한 대상 뒷면 참조

2. 향후, 표창관련 민원이 야기되거나 시장표창 업무지침상 추천 제한사유에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우, 표창의 철회·취소 등 시장 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2018  .    .

성 명		(서명)

	개인정보 제공동의 (서울시 홈페이지 등록 등)
❖ ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천 및 기록확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 ㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 추천 제한사유 확인을 위한 후보자 공개검증, 현지실사 및 공적심사 ㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 게재 (※ 공개정보 : 성명, 소속, 표창일자, 공적내용) ㉢ 표창수여증명서 발급 2.개인정보의 처리 및 보유기간 : 표창기록부는 영구, 기관별 표창 추천서 5년 □ 동의 □ 동의하지 않음

붙임 4 (뒷면)

《 서울특별시 시장표창 추천 제한 대상 》

※ 해당 제한사유의 발생 기준일은 ‘부서 표창 추천일’을 기준으로 함

1. 음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 자 (서울특별시 표창조례 제6조 1)

2. 수사 중이거나 형사 처분을 받은 자

‣ 수사 중이거나 기소되어 형사재판에 계류 중인 자

‣ 3년 미만 징역·금고의 실형을 선고받고 5년이 경과하지 아니한 자

‣ 3년 미만 징역·금고의 집행유예 2년 미경과자 또는 1년 이하 징역·금고의 선고유예 기간 중에 있는 자

‣ 3년간 2회 이상 또는 200만원 이상의 벌금형을 받은 자

3. 관련법 위반에 따른 제외자

‣ 산업재해 등과 관련하여 최근 3년간 명단이 공표된 사업장과 그 임원

‣ 「공정거래법」위반 법인 및 그 임원

‐ 최근 3년이내 3회이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나

‐ 최근 1년이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 경우

‣ 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용 정보집중기관(신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주

‣ 고액 상습 체납 등으로 명단이 공개중인 자

‐ 국세·관세 : 체납발생일 1년이 지난 ‘3억원’ 이상의 체납자

‐ 지방세 : 체납발생일 1년이 지난 지방세(서울시) ‘1천만원’이상의 체납자

4. 동일한 공적으로 이미 표창을 받은 자 (서울특별시 표창조례 제6조 2)