< 붙임 1 >

서울 차 없는 날 2018 지원신청서

단체현황	단 체 명					대 표 자		직명 : 성명 :
	소 재 지	( ) ※ 도로명 주소 기재				연 락 처		전화 : 팩스 : 홈페이지 :
	실무담당자	성명 및 직위 : 휴대전화 : 이메일 :
	직원현황	상근직원수 : 회원수 :				보조금지원 소관부서명			기후대기과
	등록사항	※ 법적 등록요건을 갖춘 단체‧법인은 등록(허가)사항 작성 ※ 작성내용 : 등록기관(부서)명, 등록일, 등록번호, 등록내용
	최근3년간 市보조금 지원사항	연도	사업명	신청액				지원액		비고
				천원				천원
				천원				천원
				천원				천원
신청현황	사업개요	사업명 : 사업목적 : 추진기간 : 장소 : 사업규모 : 주요내용 :
	사업비	천원 (보조금, 자부담 합계)			보조금		천원( %)
					자부담		천원( %)
「서울특별시 지방보조금 관리 조례」에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2018년 월 일 신청단체명 : 직 인 서울특별시장 귀하 ※ 지원 신청시 첨부서류 1. 사업계획서 2. 단체소개서 등

< 붙임 2 >

단체 소개서

단 체 명
주소 및 연락처	주 소
	연락처	대표전화 : FAX :
		담당자 전화(휴대폰) : E-Mail :
	홈페이지
등록사항	등록기관		등록일
	법인번호	※ 법인은 법인등록번호, 비법인단체는 고유번호, 둘다 해당사항 없는 경우는 대표자 성명, 주민번호 기재
설립목적
지원근거 및 내용
단체연혁	◦ ’00. 1. 10. : 000 창립 ◦ ’01. 1. 10. : 000 사단(재단)법인 설립 허가 ◦
조직현황	◦ 단체대표 : 직명, 성명, 현직업, 연락처 ※ 공동대표인 경우 모두 기재 ◦ 사무국 근무자 현황 : 명 (사무국장 1, 기획 1, 홍보 1, ----) ◦ 회원수 : 명 ◦ 조직도(기구표) ※ 별지작성 가능
전 년 도 예산현황	․ 예산총액 : 천원 - 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부보조( %), 시비보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
최근2년간 활동 실적	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 별지작성 가능
당해년도 주요사업 계 획	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 별지작성 가능
단체 정관 또는 회칙	․ 법인설립허가증(사본), 비영리민간단체등록증(사본)을 제출하는 경우 단체 정관 또는 회칙 생략 가능 ※ 별지첨부

< 붙임 3 >

서울 차 없는 날 2018 사업계획서

【단 체 명 :                     (대표 :       )】

□ 사 업 명 :

□ 사업목적

◦

◦

성과목표	성과지표
❈본 보조사업을 통하여 어떠한 성과를 이룰 수 있는지 계량화(수치)된 목표로 제시	❈투입지표나 과정지표보다는 산출지표나 결과 지표 제시

□ 사업개요

◦사업기간 :

◦사업지역 :

◦사업규모 :          ※ 사업대상 및 인원수 등 기재

◦사업내용

-

-

□ 사업수행계획

세부사업명	세부추진내용	추진일정
	․ ․ ․	․ ~ ․ ~ ․ ~

□ 사업 필요 경비 및 사용방법, 교부받고자 하는 지방보조금의 산출기초

(자부담을 부담하는 자의 성명·금액·방법)

◦총사업비 : 000천원(보조금 000, 자부담 000), 자부담 비율  %

- 자부담 내역 및 확보방안 : 회비 000천원, 기부금 등 000천원

(자부담은 사업수행단체[000]에서 부담[대표:000])

◦지출항목별(비목별) 산출내역

(단위 : 천원)

사업내용	지출항목	금 액		산 출 기 초	집행시기
총 계			(100 %)
지방보조금(소계)			( %)
※ 사업수행 계획의 세부 사업명과 연계	홍보비		( %)	․
	인쇄비		( %)	․
	강사료		( %)	․
자부담(소계)			( %)
	참석수당		( %)	․
	사무용품비		( %)	․
	: :		( %)	․

<작성요령〉

① 사업내용 : 세부사업명을 기재

② 지출항목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료 등 예산비목 으로 구분

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재   예시) 단가(원)×수량

⑤ 유의사항

- 상근직원의 인건비, 사무실 임차료, 공과금, 사무관리비 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

- 단일 지출항목을 보조금과 자부담으로 나누어 편성, 집행할 수 없음

- 예비비, 잡비 등 사용목적이 불분명한 예산 편성 불가 (지출항목별 구체적 산출근거 제시)

- 자부담은 실제 집행할 수 있는 금액이어야 함(보조금 집행기준과 동일하게 집행)

□ 지방보조사업 수행에 따른 수입금

(단위 : 천원)

수 입 내 용	수 입 금 액	비 고

□ 지방보조사업자의 주 사업 개요

◦

◦

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채

(단위 : 백만원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고

□ 기대효과

◦

◦

※ 사업추진에 따른 사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

< 붙임 4 >

서    약    서

단체명 :

주  소 :

서울 차 없는 날 2018에 관한 시민단체 보조사업자 선정과 관련하여 다음과 같이 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위 기재 사항이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외되어도 아무런 이의를  제기하지 않겠습니다.

2. 보조금사업자 선정을 위하여 구성된 지방보조금심의위원회의 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

2018년   월    일

대표자     성명              (인)

서울특별시장 귀하