<별첨 2>

서울특별시립병원 의료장비 심의 신청서

1. 의료장비 총괄표

(단위: 대, 년, 건, 천원)

구매 우선 순위	장비명	기존보유 의료장비									신규구매 의료장비
		모델명	설치 장소	보유 대수	구입금액	구입 연도	장비 상태	주사용부서	월평균 이용건수 (2011년)	기존장비 처리(활용)계획	구입사유 및 사용계획 (예상사용건수 포함)	모델명	설치 예정 장소	구입 대수	예정 금액 (단가)	주사용부서
1
2
3
4
총계

* 우선순위 장비 순서대로 작성

* 우선순위 장비 순서대로 각각 장비별 신청서, 사양서 작성

2. 의료장비별 신청서

□ 기관명 : □ 진료과명 :
의료장비명	국문							구입 수량				우선 순위
	영문
구입예정금액
현 보 유 현 황 (동종 장비)	- 보유부서(주사용 부서) - 구입년도, 내구연한 - 설치 장소					구입구분		교체, 보강, 신규
구 입 사 유
용 도
이용 예정 활용실적			- 예상 월평균 이용건수 - 객관적 자료에 근거하여 추정
기존 장비 활용실적			2007년	2008년			2009년		2010년				2011년
			건	건			건		건				건
			- 월평균 이용건수 - 최근 5년간 활용실적(5개년 활용실적 표기가 어려울 경우 가능한 년부터 표기) - 해당 의료장비와 관련한 기존 진료실적( 기존 관련 장비가 없을 시에는 동일 장비 보유 타기관의 실적 작성(타기관은 병상수와 환자수가 비슷한 병원의 실적 제시)
진료필수장비 여부
고장 빈도, 품질 저하 상태
기관, 부서간 공동 활용성			- 시립병원간 공동활용 여부 , 타 진료과 공동이용 수
수익 발생정도			- 월 예상건수, 수가 등 감안
비용 발생정도			- 인건비, 소모품 비용 등								적용병명
설치장소			- 설치 장소 도면 첨부
소요인력			- 전문 인력과 보조 인력으로 나누어 기술
부대시설 추가여부
장비 구입으로 인해 기대되는 효과
장비운용에 따른 소모성재료 명세					진료수가 적용 여부 및 내역 (급여, 비급여 여부 및 수가)

* 각각의 장비에 대해 작성

* 각각의 장비에 대해 견적서 첨부

3. 의료장비별 사양서

장비명:

1. 모델명:

2. 제조사:

3. 필수 기능 사양(용도 및 기능)

4. 구입 사유

* 각각의 장비에 대해 작성