시 료 채 취 기 록 부

시료 채취일시 : 년 월 일 날씨 :
시료 번호
시료명
시험 항목
시료채취량 (시료용기, 단위)
채취 지점
채취 시간
현장측정결과 (pH, 수온)
※ 참고사항 ● 환경시험·검사 업무처리 규정(제2013-107호, 2013.8.23.), 제6조(시료채취 및 의뢰) 별표 1. 시험·검사기록물의 기본 기록사항에 의함 ● 육안 관찰사항, 시료 운반 방법, 협의기준 등 시료 특성관련 내용 등 시료정보 기록 ● 시료 의뢰시, 시료채취 기록부를 제출하시면 복사 후 원본은 돌려드립니다.

시료채취자   (직급)      (성명)         (인)

(직급)      (성명)         (인)