시 료 식 별 표
시료번호	○○구-1
채취장소	○○구 ○○어린이 놀이터
채 취 일	2016. . .
채 취 자	○○○
담당자 연락처	○○○-○○○○-○○○○
특이사항	00. 00. 00. 소독/모래교체/특이사항 없음
소속기관명	(인)

※ 소속기관명을 기입하고 서명후 각 시료에 부착하여 제출