[제공기관 - 시범운영신청서 서식]

시간제보육 야간 및 휴일 시범운영 신청서

기관명

최초 인가일자

소재지
(주소)

우편번호

전화번호

팩스번호

설립 유형

□ 국공립        □ 법인‧단체 등          □ 민간            □ 가정

□ 직장          □ 육아종합지원센터     □ 기타 (        )

대표자명

원장명

시간연장 및 야간휴일

기운영 여부

□ ○     □ ×

운영형태

□ 시간연장반(     :    ~    :    )

□ 휴일운영(  요일,     :    ~    :     )

시간제보육 반수

개반

시간제보육

운영실적

(2015.1~12)

월 평균 이용건수                      건

월 평균 이용시간                    시간

월 평균 이용아동 수(실인원)            명

야간 및 휴일 신청 반수

개반

야간 및 휴일

예상인원

야간

명

휴일

명

신청사유

위와 같이 시간제보육 제공기관 야간 및 휴일 시범운영을 신청합니다.

2016년     월     일

기관장 성명 :

○○ 구청장 귀하