■ 지방공무원 인사분야 통합지침 [별지 제14호서식] <개정 2019. . >
시간선택제 근무 (변경, 임시변경)신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호					접수일
신청공무원		성명			직급
		부서
주요업무 (사무분장업무)
신청내역		근무유형	근무기간			주당 총 근무시간		근무시간 (또는 근무일)			비고
			년 월 일∼ 년 월 일			시간		시부터∼ 시까지 ( , , 요일)
변경사유
[ ]「지방공무원 임용령」제3조의5(시간선택제채용공무원의 임용) [ ]「지방공무원 임용령」제38조의15(시간선택제 근무의 전환 등) 에 따라 위와 같이 시간선택제 근무를 변경 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
서울특별시 중구청장			귀하
첨부서류	없음									수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]