2022년 스마트 안전기술(시각지능 시스템) 사업 지원 신청서

사업자

(시공자)

회 사 명

대 표 자

주    소

전화(휴대전화)

(                    )

이메일

공사개요

공 사 명

현장주소

총 공사비

백만원

연 면 적

㎡

고위험 공종 유무*

ex) 유

아래 *중 해당공사 빨간색 표기

대지면적

㎡

* 해체공사, 굴착공사(흙막이 설치), 비계/작업 발판 등 가설공사, 호이스트사용 등 건설장비 운영

공사기간

́22.00.00~́22.00.00

공사 잔여기간

́22. 7. 1이후     개월

시공능력평가액

(토건, 토목, 건축 등)

토건        백만원

토목        백만원

건축        백만원

공 정 률

%

본인은 2022년도 스마트 안전기술 지원사업에 상기 내용 및 첨부와 같이 신청하며,

모든 제출 내용이 사실과 같음을 확인합니다.

2022 년    월    일

대표자 (사업자) :                  (인)

건축주 :                  (인)

00구청장 귀하

첨부	1. 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 1부(사업자).
	2. 사진대지(전경사진 또는 부지전경) 1부.
	3. 설계도면(배치도, 평면도, 입면도, 고위험 공종 도면)
	4. 주요예정공정표

첨부 1		개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 (사업자)

00구 및 서울시에서는 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공) 및 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

1. 수집·이용 목적

○ 2022년도 스마트 안전기술(시각지능 시스템) 지원 심사 및 선정에 활용

2. 개인정보 이용 항목

○ 신청인이 제출하는 서류에 포함 된 개인정보(성명, 주소, 전화(휴대전화번호), 이메일)

3. 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 1년 간 보유‧이용되며, 기간이 도과하거나 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 복구가 불가능한 방법으로 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 선정된 사업은 사후관리, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등을 위하여 사업종료일로부터 5년간 보유․이용됩니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여가 불가합니다.

5. 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	성명, 주소, 이메일, 휴대전화번호, 직위, 직책, 사무실전화번호	( □동의함 □동의하지 않음 )

2022 년   월   일

동의자   사업자  :                 대표자 :                  서명 또는 인

첨부 2		사진대지(전경사진 또는 부지전경)

공사명	OOO OOOO OO공사
사진설명	전경사진(공사중인 경우)
공사명	OOO OOOO OO공사
사진설명	부지전경(착공전인 경우)

* 현장전체 전경이 포함될 수 있도록 촬영 요망

첨부 3		설계도면

□ 설계도면

◦도면명(배치도, 평면도, 입면도, 고위험 공종 도면)을 표기

◦A3크기 도면으로 제출 요망

첨부 4		주요예정공정표

1. 주요예정공정표(위험공종이 포함되도록 표기)

구 분	공 사 기 간													비고
	3 개월				6 개월			9 개월			12 개월
	1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
해체공사
터파기 및 기 초
골조공사 (가설공사)
마감공사
	현재진행중

※ 현장 공정에 맞게 수정 및 작성