접수		□ 순직유족급여 □ 위험직무순직유족급여			청구서			동시 청구할 수 있습니다.
		□ 공무수행사망자 인정 청구						정부기관 공무수행 비공무원의 경우에만 “√” 표시하십시오.
사망 자	성 명			주민등록번호		-
	① 퇴직연월일
	※ ‘공무수행사망자 인정 청구’를 할 경우에만 다음 항목을 추가 기재하시기 바랍니다.
	사업장명			사업자등록번호
청구인	성 명			주민등록번호		-
	주 소 (우편물 수령지)
	연 락 처	휴대전화		자택전화
		e-mail	@
	② 관 계	사망자의 ( )
	③ 유 족	번호	성명	주민등록번호
		1
		2
		3
		4
	④급여수령 계 좌	금융기관		계좌번호
⑤ 제3자 가해		□ 가해자 있음 □ 가해자 없음
㉠ 합의여부		□ 합 의( □ 보험 □ 일반 □ 공탁 ) □ 미합의 ‣ 합의금액 : 원 ‣ 합의일자 : . . . □ 소송여부(사건번호: 관할: 법원)
㉡ 가해자 정보		성 명 (연 락 처)		주민등록번호			-
		주 소
		보험회사명 (담당자연락처)
⑥ 순직유족연금 선 택 여 부		◆ 순직유족연금 (「공무원 재해보상법」제20조제1항) □ 선 택 함 □ 선택하지 않음 ※ ‘순직유족연금’은 순직유족급여 청구 후 순직으로 결정이 될 경우 지급되는 급여로 ‘작성방법’을 충분히 숙지한 후 선택하시기 바랍니다.
⑦위험직무순직 유 족 연 금 선 택 여 부		◆ 위험직무순직유족연금 (「공무원 재해보상법」제20조제2항) □ 선 택 함 □ 선택하지 않음 ※ ‘위험직무순직유족연금’은 위험직무순직유족급여 청구 후 위험직무순직으로 결정이 될 경우 지급되는 급여로 ‘작성방법’을 충분히 숙지한 후 선택하시기 바랍니다.
< 개인정보의 공동이용 및 의료법의 기록 열람 등의 동의 > ‧ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조제2항 및 「공무원 재해보상법」제58조제1항에 따라 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. ‧「의료법」 제21조제3항제14의2호에 따라 공무원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의 하고 일체 권한을 위임합니다. 청구인 (서명 또는 인)
「공무원 재해보상법」제9조제2항 및 제60조제3항, 동법 시행령 제50조 및 제82조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ⑧ 연금취급기관장 귀하
「공무원 재해보상법 시행령」제50조제2항 및 제82조제3항에 따라 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 (연금취급기관장) 직 인 공무원연금공단 이사장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -

<순직‧위험직무순직유족급여 청구서 작성방법>

1. ①란의 퇴직연월일은 퇴직발령 후 사망한 경우에 기재하십시오.

2. ②란의 사망자와의 관계는 사망자를 기준으로 배우자‧자녀‧부모 등을 기재하십시오.

3. ③란의 유족은 「공무원 재해보상법」 제3조 및 동법시행령 제4조의 유족을 기재하십시오.

4. ④란의 급여수령 계좌는 청구인 실명 예금통장의 금융기관 및 계좌번호를 기재하십시오.

5. ⑤란은 제3자 가해자가 있는 경우를 확인하는 것으로, 해당 사항를 반드시 기재하십시오.

6. ⑥란의 급여선택 여부는「공무원 재해보상법」제20조제1항에 따라 공무원이 공무상의 사유로 사망한 때에 해당 유족이 원하는 바에 따라 「공무원연금법」의 급여(‘퇴직유족연금’, ‘퇴직유족연금일시금’ 또는 ‘퇴직유족일시금’) 대신에 ‘순직유족연금’을 선택할 수 있습니다. (순직유족연금 미선택시는 「공무원연금법」의 위 급여 지급)

- 순직유족연금 산출방법 : 기준소득월액의 38% + 5~20% (유족 1인당 5%가산, 최대 20%)

7. ⑦란의 급여선택 여부는「공무원 재해보상법」제20조제2항에 따라 공무원이 생명과 신체에 대한 고도의 위험을 무릅쓰고 직무를 수행하다가 재해를 입고 그 재해가 직접적인 원인이 되어 사망한 때에 해당 유족이 원하는 바에 따라 「공무원연금법」의 유족급여(‘퇴직유족연금’, ‘퇴직유족연금일시금’ 또는 ‘퇴직유족일시금’) 대신에 ‘위험직무순직유족연금’을 선택할 수 있습니다. (위험직무순직유족연금 미선택시는 「공무원연금법」의 위 급여 지급)

- 위험직무순직유족연금 산출방법 : 기준소득월액의 43% + 5~20% (유족 1인당 5%가산, 최대 20%)

8. ⑧란의 연금취급기관장은 공무수행사망 인정 청구의 경우에는 사망자의 사망 당시(부상 또는 질병으로 사망한 경우에는 그 부상 또는 질병 발생 당시) 소속 연금취급기관장을 말합니다.(소속 연금취급기관장이 없는 경우에는 사망자가 사망 당시 공무를 수행하였던 기관을 관할하는 연금취급기관장)

□ 공무수행사망자 인정 등 청구와 관련한 유의사항 안내

○ 공무수행사망자 인정 청구만을 할 수는 없고 순직유족급여 청구 또는 위험직무순직유족급여 청구와 같이
하여야 하며, 이 경우 순직유족급여 청구와 위험직무순직유족급여 청구를 동시에 청구할 수도 있습니다.

○ 공무수행사망자로 인정되고 나아가,

- 순직공무원으로 인정된 경우에도 순직유족급여는 지급되지 않습니다.

- 위험직무순직공무원으로 인정된 경우에는 위험직무순직유족보상금을 추가로 지급합니다.

* ⑥ ~⑦란은 공무수행사망자 인정 등 청구 시에는 작성하지 않습니다.

* 순직공무원, 위험직무순직공무원에 대한 보훈 등 예우 및 지원은 받을 수 있습니다.

□ 구비서류 안내

구    분

구  비  서  류

비 고

공통서류

1. 사망진단서 또는 시체검안서 1부.(부검을 한 경우 부검감정서 1부 별도제출)

2. 최초로 내원한 병원의 의무기록지 사본 1부.

3. 유족관계를 확인할 수 있는 증명서 각 1부.

- 사망자의 배우자 ․ 부ㆍ모ㆍ19세미만자녀의 경우 사망자의 가족관계증명서 1부

- 사망자의 혼인관계증명서 1부 (배우자가 청구하는 경우)

- 조부모 : 사망자 부모의 가족관계증명서, 조부모의 주민등록표초본, 사망자의                주민등록표초본

- 19세미만 손자녀 : 사망자 자녀의 가족관계증명서, 손자녀의                                      주민등록표초본, 사망자의 주민등록표초본

- 양부모 ․ 양자: 입양관계증명서

※ 미성년자 자녀의 친권이 단독친권으로 지정되어 그 단독친권자가 사망한 경우
미성년자의 기본증명서(친권자 또는 후견인 지정) 추가첨부

※ 유족이 손자녀․조부모의 경우 공무원 또는 공무원이었던 자와 주민등록표
초본상 주소를 달리 하였던 경우에는 『부양(동거)사실확인서』 작성 제출

(서식 : 공단 홈페이지 게재)

4. 유족대표자 선정서 1부.

- 대표자가 청구하는 경우에는 위임자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증 사본 및 자필서명을 첨부합니다.

청구인

5. 사망경위조사서 1부.(연금취급기관장이 관련 사항을 조사․확인 후 작성)

기  관

추가서류

사망원인

질병

1. 건강진단결과통보서 및 건강검진문진표 사본 1부.(내과질환에 한함)

- 건강진단을 받은 병ㆍ의원 또는 건강보험공단(지사)에서 발병전 2회분 발급받아 제출

2. 초과근무를 확인 할 수 있는 서류(발병전 6개월 분) 사본 1부(감염성 질병 제외)

기  관

사고

□ 사고유형별 제출서류

구 분	직무수행	출퇴근 중	출장 중	행사 중	당직근무	교육훈련
일반사고	④	①	③	⑥	④	⑨
교통사고	②④⑤⑧⑩	①⑤⑧⑩	②③⑤⑧⑩	②⑤⑥⑧⑩	②④⑤⑧⑩	②⑤⑧⑨⑩
폭행사고	④⑦⑧	①⑦⑧	②③⑦⑧	⑥⑦⑧	④⑦⑧	⑦⑧⑨

[ 해당 서류명 ]

번호	서 류 명	번호	서 류 명
①	출 ․ 퇴근 경로도	⑥	행사계획 관련공문 및 예산집행내역
②	이동경로도	⑦	사건처리부(송치서) 또는 공소장사본 사건사고사실확인원
③	출장명령부 사본	⑧	보험사고접보서 또는 보험금지급내역서 사본
④	각종근무일지(소방, 경찰 등 해당)사본	⑨	교육 ․ 훈련 관련공문 사본
⑤	교통사고사실확인원	⑩	합의서사본(합의한 경우 합의금액 기재)

※ 상기 유형에 적합하지 아니한 경우에는 유사한 유형의 서류 제출

※ 객관적 입증이 필요한 경우 목격자 진술서, 보건일지, 방학 중 교육활동일지 등 공무상 부상임을 입증하고자 하는 기타 증빙서류 제출

※ ⑩ 합의서 사본의 경우 합의내용에 대한 상세내역 첨부(보험합의시 합의서 및 산출내역서)

청구인

또는

기  관

공무수행사망자

인정청구

1.「산업재해보상법」에 따른 유족급여 지급대상자의 경우 “보험급여지급결정통지서”
사본 1부.(그 밖의 법령에 따른 재해보상적용자는 개별법령에서 재해보상이 되는
사망으로 인정함을 증명하는 서류)

청구인

2. 사망자와의 고용관계 및 담당 사무를 증명하는 자료(계약서, 업무분장표 등)

3. 사망자에 대한 보수 등의 지급 근거 자료(보수명세서, 공무수행에 따른 보수 또는
수당 지급근거 등)

기  관

□ 보내실 곳 : (06152) 서울 강남구 언주로 508(공무원연금공단 재해보상실)

□ 문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321)