붙임1-1

서남 어르신돌봄종사자지원센터 수탁 신청서

법인․단체 또는 기관명				소 재 지
				전화번호
설립일자				대표자	주소
					성명
사업자등록번호
					생년 월일			전화 번호
법인의 주요설립목적
자본금	자산	고정자산	천원				부채		천원
		유동자산	천원
기타(특이사항)

※ 기타란은 현재 및 최근 3년 이내에 사업 추진실적 또는 유사사업 수행실적이 있을 경우 그 내용을 간략 기재(200자)

위와 같이 「서남 어르신돌봄종사자지원센터」 수탁 운영하고자 신청서를 제출합니다.

2019년  월    일

법 인 명 :

대 표 자 :              (인)

서 울 특 별 시 장  귀하

붙임1-2

Ⅰ. 운영주체의 공신력

1_1. 법인 현황

법인명			주사무소 소 재 지
대표자	성 명	생년월일	법인직원 현 황	인원
				명
법인유형	전국법인( ), 지역법인( )		법인기능	지원법인( ), 시설설치운영법인( )
설립허가일			설립등기일
전화번호 (팩스번호)			주무관청

1_2. 법인 연혁

○

○

○

1_3. 법인 정관

가. 설립근거

나. 목 적

다. 사 업

1_4. 법인 조직

가. 법인의 조직도

나. 법인 대표

성 명 (한 자)	생년월일	주 소	주요 경력	소지자격증	최종학력	비 고

다. 법인 직원(전담부서) :    명

부 서 명 (직위)	성 명	생년월일	근무기간	담당업무	특수관계 여 부

라. 임원 현황(이사 및 감사)

구분	기본인적사항					임 기	특수관계 여 부
	성명	생년월일	주 소	직 위 (직 책)	주요경력
이사
감사

마. 법인운영 사회복지시설 및 장기요양기관 운영현황(시설 및 장기요양기관 운영할 경우)

구분	시 설 (장기요양기관) 종 류	시설명	시설장	소재지	시설규모 (연면적)	운영기간	비고
직영					㎡
					㎡
수탁					㎡
					㎡

1_5. 법인의 재산현황

가. 법인의 조직도

구 분	합계 (A+B-C)	자 산			부채(C)	비고
		계	부동산(A)	동산(B)
합계
목적사업용 기본재산
수 익 용 기본재산
기타재산 (보통재산)

※ 증빙서류 제출

1_6. 법인의 회계집행 적절성

가. 법인 대상 회계감사 운영실태 (최근3년)

일자	구분	방법	감사주체	지적내용	처분결과	이행사항

* 구 분 : 정기감사, 수시감사 등으로 구분         * 방 법 : 자체감사, 공인회계사에 의한 회계감사 등을 기재

붙임1-3

Ⅱ. 노인복지사업 수행실적

〈작성요령〉

○ 노인복지사업 추진실적 연도별로 1매이내

○ 노인장기요보험사업 추진실적 연도별로 1매이내

○ 타기관과 연계․협력 사업은 타 기관명 등 포함 기재

1. 일반 노인복지사업 수행실적(2016~2018년)

○ 총괄

연도	사업명	소요예산 (단위: 천원)	주요내용 및 실적	비고

○ 연도별 세부 사업내용

-

2. 노인장기요양사업 수행실적(2016~2018년)

○ 총괄

연도	사업명	소요예산 (단위: 천원)	주요내용 및 실적	비고

○ 연도별 세부 사업내용

-

붙임1-4

Ⅲ. 사업계획서

〈작성요령〉

○ 사업계획서는 구체적으로 작성하되, 실현 가능성이 높은 사어

○ 사업 본문내용은 글자크기 12포인트, 글씨체는 휴먼명조체로 작성

Ⅰ. 사업개요

1. 추진배경

○ 사업관련 동향 및 현황 분석(글자포인트 12, 휴먼명조체로 작성)

○ 사업추진의 필요성

2. 사업목표

3. 사업실적(최근 3년간)

○ 노인장기요양사업 실적 작성

○ 노인돌봄종사자(요양보호사) 근로조건개선 사업 등

4. 주요사업내용

○ 사업대상, 수행인력, 제공서비스 등 주요내용 작성

5. 기대효과

Ⅱ. 세부사업계획

1. 세부사업

○ 요양보호사의 수요 및 욕구를 반영한 프로그램 등 구성

○ 사업에 대한 구체성 및 실행 가능성 등

2. 센터 확보계획

○ 센터 확보방안(위치, 임대여부 등)

○ 센터 연면적 및 공간 확보 내용

○ 인력현황

3. 연차별 추진계획(향후 3년 계획)

3-1. 당해연도 추진계획

가. 사업계획

나. 추진일정

4. 소요예산

4-1. 연차별 소요예산

4-2. 당해년도 소요예산(세부적으로)

5. 당해년도 세입․세출 예산서 : 별도작성

※ 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무회계 규칙」에 사회복지시설 세입․세출예산서 참조하여 작성

붙임1-5

Ⅳ. 투입인력의 사업수행가능성

1. 센터장(내정자)의 전문성

1) 인적사항

성 명	생년월일	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

2) 근무경력

근무기관명	근무기간	근무경력	근무기관 연락처	비 고

3) 자격증 취득현황

취득일자	자격증종류	시행기관	비 고

2. 시설직원의 현황

1) 인적사항(확보된 경우에 작성)

직급	성명	생년월일	근무기간	주요경력	보유자격증	비고

2) 채용계획(미확보된 경우 작성)

-  채용계획의 구체성과 실행가능성

3. 종사자 교육 및 관리 계획 등

○ 직원교육 및 훈련계획, 복리후생 계획 등

○ 목표로 하는 서비스를 실현하기 위한 슈퍼비전 체계 수준 등

4. 시설 안전관리 계획

○ 시설안전관리에 관한 계획

○ 안전관리종사자 안전교육 실시

○ 안전관리종사자 경력 및 자격 현황

○ 기타 시설 및 방문객 안전관리에 대한 사항

※ 최근10년간 수탁기관 대표 및 임직원의 성희롱, 폭언, 비위사실 등에 대한 유무를 증빙할 수 있는 서류

(해당 없어도 증빙서류 제출)