서식1)                                                        (앞면)

수  질  검  사  신  청  서

처리기간

20일

1. 신청인

① 법인 또는 기관명	상수도사업본부
② 대 표 자(성명)	한국영	③ 전 화 번호	3146-1133
④ 주 소	서울시 서대문구 서소문로 51(합동27-1)

2. 검체내역

⑤ 검 체 명	옥내급수관 정체수 : 1 개소 ※ 대상 : 건물이 여러 동인 경우 각각의 동마다 검사
⑥ 검사목적(용도)	법정검사
⑦ 검체채취방법	검사자 현장채취
⑧ 검사의뢰항목	급수관내 정체수(7항목) :탁도,pH,색도,철,구리,아연,납

먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한규칙 제3조제1항의 규정에 의하여

위와 같이 수질검사를 신청합니다.

2015년   10월   14일

신청인  이 인 호      (서명 또는 인)

서부수도사업소장               귀하

※행정지원과 [Tel] 3146-3557 [Fax] 3146-3579

수수료

뒷  면

51318-38711 민                                             210㎜ x 297㎜

1995. 4. 11. 승인                                           (신문용지 54g/㎡)

	수수료		서울특별시 수도조례에서 정한 수수료(채수출장비 포함) [ 76,700원/1점, 117,400원/2점, 158,100원/3점, 198,800원/4점 ]
	〈작성요령〉 1. ⑤ 검체명 : 옥내급수관 정체수의 검사수량을 기재하여야 합니다 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인					처 리 기 관
						서부수도사업소
		신청인								▶	접 수 (방문, Fax, 전자문서)
	▲
											검체채취 (납입고지서 발송)
											검 사 (납부여부 Fax 확인)
						(검사성적서 통보)					결 재