품질시험 및 검사의뢰서 문서번호 : 시설개선과 - 시행일자 : 2014. 4. 11. 수 신 : 서울특별시 품질시험소장 발 신 : 서울시체육시설관리사업소 시설개선과(이상욱) 제 목 : 품질시험 및 검사의뢰
① 시험․검사 종 목	주도, 비휘발분, 은폐율, 내세척성, 적신도막은폐율, 용기내에서의 상태, 내알칼리성
② 시 료 명	수성도료(1종 1급)
③ 시 료 량	1점( 1ℓ) (④채취일 : 2014. 4. 11. )
⑤시료채취장소	잠실주경기장
⑥ 시료채취자	소속: 케이비알건설산업(주) 담당업무: 현장대리인 성명 심 수 진 (인)
⑦ 입 회 자	소속: 서울시체육시설관리사업소 담당업무 : 감독 성명 이 상 욱 (인)
⑧ 시험 및 시방기준	KS M 6010
⑨ 성과 이용목적	수성페인트 품질확인용
⑩ 공 사 명	잠실주경기장 기둥 및 데크 보수보강공사
⑪ 발 주 자	서울특별시(서울특별시체육시설관리사업소)
⑫ 시 공 자	케이비알건설산업(주)
서울특별시 건설공사 품질관리 등에 관한 조례 제3조제2항의 규정에 의하여 품질시험․검사를 의뢰합니다. 2014 년 4 월 11 일 의뢰인 성명 : 서울시체육시설관리사업소(시설개선과) 이 상 욱 (인)(전화 : #############) 주소 : 송파구 잠실동 10번지(올림픽로 25)
절 취 선
접 수 증 ① 접수일 : ② 의뢰시험․검사종목 : ③ 시료명 및 시료량 귀하께서 의뢰한 시험․검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 소요될 예정임을 알려드리며 이 접수증을 교합합니다. 년 월 일 접수자 : 서울특별시 품질시험소 성 명 : (인)

시료 채취 사진

○ 채취일시 : 2014. 4.11(금) 10:00

○ 채취장소 : 주경기장 공사현장내