<서식 1>

순직·공상 소방공무원 지원 대상자 명단

부서명 : ○○

순번	순직자 및 공상자					지원 대상자				입금계좌
	소속	계급	성명	순직일 (공상일)	구분	나이	학교	학년	성명	은행명	계좌 번호	예금주	비고 (관계)

<작성 주의사항>

- 구분은 현장순직과 일반순직, 공상(현직), 공상(퇴직) 등으로 구분

<서식 2>

순직소방관 유가족 현황카드

(부모와 별거)

부서명 : ○○

소 속			계 급			성 명			순직일		순직구분
○○소방서			소방○						92.01.03		일반(출근중)
생년월일			연령(순직당시)			최초임용일			재직기간		직무구분
49.12.05			42			77.03.14			14년 10월		경방,구조,구급,운전 등
순직개요			1992. 1. 3. 08:30경 ~ 사고로 순직
유해안장			대전현충원 ( )		서울현충원 ( )		선 영 ( ○ )			안장일
유 가 족 현 황
구분		성명		출생년도		직업		주소 및 전화 (학생의 경우 학교, 학년)				비고
부모가정	부			1926
	모
	생활실태			주거형태 : 자가(1억5천만원),전세(5천만원),월세(30만원) 월 소 득 : 250만원(연금150, 직업소득80, 기타20) 기타 : 생활실태에 관한 참고(특이)사항								상,중,하 (종합생활수준)
처자가정	처			1952
	자1			1975
	자2			1977
	생활실태			주거형태 : 자가(000원),전세(000원),월세(000원) 월 소 득 : 000만원(연금 , 직업소득, 기타 ) 기타 :								상,중,하 (종합생활수준)
거주지 소방관서				○○소방서 ○○ 119센터								2011.11월 작성

-

<서식 3>

순직소방관 유가족 현황카드

(부모와 동거)

부서명 : ○○

소 속		계 급			성 명			순직일		순직구분
○○소방서		소방○			○○○			2008.07.23		현장(구조)
생년월일		연령(순직당시)			최초임용일			재직기간		직무구분
1976.09.26		33			2000.08.11			7년11월		구조대원
순직개요
유해안장		대전현충원 ( ○ )		서울현충원 ( )		선 영 ( )			안장일	2008.07.25
유 가 족 현 황
구분	성명		출생년도		직업		주소 및 전화 (학생의 경우 학교, 학년)				비고
부			1951		무
모			1956		가사
처			0000
자1			0000
자2			0000
생활실태			주거형태 : 자가(000원),전세(000원),월세(000원) 월 소 득 : 000만원(연금 , 직업소득, 기타 ) 기타 :								상,중,하 (종합생활수준)
거주지 소방관서			○○소방서 ○○ 119센터

※ 작성요령

- 소속은 현재 해당 순직·공상 소방공무원을 관리하고 있는 소방관서명 기재 (순직당시 소방관서명과 다른 경우 순직당시 소방관서명을 아래 부분에 같이 표기)

- 계급은 추서전의 계급을 기재(추서후의 계급은 아래 부분에 같이 표시)

- 순직구분 : 현장(화재,구조,구급), 교육훈련, 일반(장비점검, 경계활동, 출근, 과로 등)

- 국립현충원 안장이 이장에 의한 경우 그 이장일을 ‘안장일’란에 표시

- 사망, 재혼 등에 해당하는 경우 비고란에 그 사실을 명기

- 종합생활수준 : 주거형태, 부양가족, 질병 치료 등의 지출 요인 등을 종합       적으로 고려한 실수입액으로 상, 중, 하 구분( 예 - 실수입액이 높더라도 부양        가족이 많아서 실제 지출이 많은 경우 하)

* 실수입액을 기준 -> 하:200만원이하, 중:300만원이하, 상:300만원 초과

- 기타 생활수준 등은 주거, 수입 외에 장애, 질병, 병원입원 등 건강에 관한 사항등의 생활실태와 관련된 전반적인 사항을 구체적으로 기재

<서식 4>

공상(현직, 퇴직) 소방공무원 가족 현황카드

부서명 : ○○

소 속		계 급			성 명		공상일	상이구분
○○소방서		소방○					1990.5.1	구조활동중
생년월일		최초임용일			재직기간		직무구분	국가유공자 구분 및 상이등급
1956.7.16		1985.3.18			16년 1월		구조대장	국가유공자 6급
공상개요 (부상정도)		1990.5. 1. ~
퇴직일시		퇴직구분		주소					전화번호
1995.3.31		의원면직 직권면직 명예퇴직							051-000-0000 #############
생활실태		주거형태 : 자가(000원),전세(000원),월세(000원) 월 소 득 : 000만원(연금 , 직업소득, 기타 ) 기타 :								상, 중, 하
거주지소방관서		00소방서 00119센터								2011.11월 작성
가 족 현 황
구분	성명		출생년도		직업	주소 (학생의 경우 학교, 학년)				비고
모						상동
본인						상동
처					주 부	상동
자1					학 생	서울 신림동 0번지 00대학교 1학년				휴학중
자2					학 생	00중학교 3학년
자3					학 생	00초등학교 6학년

<서식 5>

손해보험협회 장학생 추천서

성 명(학생)				학 교			00학교 00학년
생년월일	0000년 0월 0일(만 00세)
보호자	성 명					관계
	주 소
	연락처	집 : 핸드폰 :
순직·공상 소방공무원	소 속				계 급
	성 명				순직·공상일
	순직·공상 개요
추천의견
기재사항이 사실임을 확인하며 위 학생을 손해보험협회 장학생으로 추천합니다. 2014. . 강북소방서장 (직인)