붙 임 4	손실 발생내역 조사서

■ 서울특별시 재난현장활동 물적손실 보상에 관한 조례 시행규칙[별지 제1호서식] <서식변경 2018.8.00.>

손실 발생내역 조사서
제 호
개 요	재난종류	화재
	일 시		장 소
	재난개요
	피 해 자 인적사항
	손실발생 대 상
	손실발생 경 위
	조치내용
특이사항
첨부서류 : 현장사진, 근무일지.운영일지. 출동지령서. 관련영상(화이어캠,CCTV)등 관련 자료

「서울특별시 재난현장활동 물적손실 보상에 관한 조례」 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 사인의 물적 피해현황을 기록함

2019년     월   일

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]