■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제31호서식]
손실보상청구서
처리기간	30일
청구인	성명	주민등록번호
전화번호	경영자 또는 소유자와의 관계
주소
경영자 또는 소유자	성명	주민등록번호
주소	전화번호
손실 세부사항	감염병관리기관 또는 시설 명칭
감염병관리기관 또는 시설 소재지
요양기관번호 또는 사업자등록번호
손실 내용 : 청구인의 손실 확정이 되기 전이나 그 손실 일부를 보건복지부장관이 어림셈하여 산정한 개산급으로 지급받고 추후 확정된 손실보상금액에 따라 정산하겠음
손실 발생기간 : 상동
손실보상 요구 금액 : 상동
손실보상 요구 금액 산출 근거 : 상동
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조 및 같은 법 시행규칙 제46조에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일장
	청구인		(서명 또는 인)
보건복지부장관ㆍ특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	손실에 관한 증명서류 1부	수수료 없음
처리절차
	청구서 작성		‣	접 수		‣	심의 및 사실확인		‣	보상금액 결정		‣	지 급
	청구인			보건복지부장관ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구			보건복지부장관ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구			보건복지부장관ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)