〔별지 제25호서식〕

소장자료 대여(열람) 신청서

신청인	성 명		주 소				주민등록번호
			(소속기관명) (연락처)				-
대여(열람) 작품	관리번호	부문		작가명	작품명	제작년도	규격(cm)	비고
대여(열람) 기간
대여받는 사유 (열람사유)
서울특별시립미술관 관리 및 운영조례 제25조 및 동조례시행규칙 제19조, 20조, 21조 의 규정에 의거 위 소장자료의 대여(열람)를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 (인) (기관명 : ) 서울시립미술관장 귀하