<붙임1>

소방특별조사 민간전문가 인력풀 지원신청서

성 명	홍길동			생년월일			0000.00.00.			(필수)
소 속	00엔지니어링			직위(직급)			대표이사
주 소	서울특별시 00구 00로 000
연락처	사무실		02-XXX-XXXX	휴대폰		010-XXXX-XXXX
	팩 스		02-XXX-XXXX	이메일		0000@seoul.go.kr
학 력	학교	00대학교		전공	소방학과			학위	학사
	학교	00대학교		전공	소방학과			학위	석사
	학교			전공				학위
자격증	- 소방기술사, 소방시설관리사
계좌번호	예) 1234-567-890123(우리은행)
주요경력 (근무경력)	- 예) ’07.3.1.~’09.3.1.(2년) : 00엔지니어링 점검팀장 - 예) ’09.3.2.~’10.5.2.(1년2개월) : 서울소방학교 강의(제연설비) - 예) ’10.5.4.~’13.5.4.(3년) : 경기소방학교 강의(소방시설의구조원리) - 예) ’13.5.6.~’17.1.20.현재(3년2개월) : 00엔지니어링 대표이사
비 고

<붙임2>

개인정보 수집․활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

- 서울특별시 소방재난본부 소방특별조사 민간전문가 인력풀 관리

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 민간전문가 인력풀 등재‧관리 및 소방특별조사 활용 종료 시까지
* 인력풀 미선정 또는 개인정보 주체자의 삭제 요청 시, 즉시 삭제

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대폰, 전자우편, 계좌번호
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 휴대폰, 전자우편, 주소가 없을 경우, 민간전문가 위촉 및 관련 정보 수신 등이 어려울 수 있음

<< 개인정보 수집 및 이용 동의 □, 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ >>

* 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

『개인정보보호법』 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2017년      월      일

성   명 :              (인)

서울특별시장 귀하

<< 개인정보 취급자 >>

소 속	직 급	성 명	연락처	이메일	개인정보보호 책 임 자
서울소방재난본부 검사지도팀	소방○	○○○	02)3706-0000		서울소방재난본부 예방과장