소방청장표창 후보자 추천관련 서식

추천인 (기관명)	성 명 (기관명)	(기관장명) (기관명)	피추천인 과의 관계	(피추천인의)
	주소(기관)	직장주소 기입
	연락처	(사 무 실) (휴대전화)	전 자 우 편 (e-mail)
※ 추천기관: 피추천자 해당 소속기관(원칙) [공고 안내문 참조] - 단, 소속기관(단체) 부재 등으로 공적조서 작성이 어려운 경우, 지자체 및 각 지방 행정기관 등에서 작성을 지원, 상위기관 취합 후 제출
피추천인 (후보자)	성 명 (단체명)		생년월일	. . .
	자택주소
	연락처	(사 무 실) (휴대전화)	근무처(직업)
			전 자 우 편
	직위·직책	표창장에 기재될 직위ᐧ직책 정확히 표시	수 공 기 간	00년 00월(필수)
	주요경력 (기간)	․ ( ～ ) ․ ( ～ ) ․ ( ～ ) ․ 현 ( ～ )
공적내용 요 약

< 작성 시 유의사항>

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택․사무실) 등 인적사항과 주요경력, 공적내용 등을 최대한 상세히 기록

② 추천인·피추천인 성명이 실명이 아니거나 주소․연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우, 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명·경력·공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정 시, 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가없으며, 추후 공적시실에 대한 확인요청 시 제출하면 됨

(서식 2)

공적심사위원회 심의의결서

(OOOO국·관 및 소속기관)

□ 심의안건

○ 00000000 유공자 청장표창 공적심사 : 00명

□ 의결사항

○ 붙임과 같이 정부포상 추천 및 청장표창을 수여하기로 심의 의결함

- 붙임 : 대상자 명단 및 공적내용

년   월   일

구 분	직 위	성 명	가․부	서 명
위 원 장
위 원
간 사

(서식 3)

청장표창 추천자 현황

소속	계급 (직위)	대외직명 (일반직)	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
00도 00소방서	소방위
《예시》.
○○회사	사장	-	홍길동	10-05-03	-	언론보도(‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2023.    .   .

작성자  OOOO과           (직급)           (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장         (직급)            (성명)          (서명)

<작성 시 참고사항>

① 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

(서식 4)

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)계 급			(10)직 위				(11)대외직명			일반직표기
(12)근무기간	20년 05월(추천일기준)				(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
* 공적사항에 있는 실적위주(미사여구 제외) 6하 원칙에 따라 작성(반드시 준수)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위				미기재
조 사 자
(17)소 속				(18)직 위
(19)직 급				(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023 년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

(서식 5)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창 이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인)

(서식 6)

청장표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		계급(직위)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 청장표창(상장) 대상자로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 청장표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 청장표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 청장표창(상장)이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

.       .       .

(피추천인 성명)                    (서명)

[필수기입] 개인정보 수집·이용·제공 동의서 (공무원용)

■ 2023 국회자살예방대상 수상후보자 추천을 위한 개인정보 수집·이용·제공에 관한 사항

국회자살예방포럼과 안전생활실천시민연합은「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조에 따라 수상후보자 본인의 동의를 얻고자 합니다. 이에 아래 항목에 따라 동의여부를 확인해주시고, 하단에 기명날인(서명) 해주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
수집․이용목적(기간)	• 수상후보자 자격요건 및 공적내용 검증
보유·이용기간	• 이용목적 달성 후 지체 없이 파기(추천서 접수일~시상식 개최일)
수집·이용 항목	• 성명(한글·한자), 주민등록번호, 군번(군인인 경우), 국적(외국인인 경우), 주소, 직업, 소속, 직급, 직위, 수공기간, 재직기간, 징계·형벌, 공적요지, 공적사항, 주요경력, 과거 포상·표창기록, 연락처(사무실, 휴대전화), 이메일(e-mail)
(수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항
제공 받는 자	• 교육부, 행정안전부, 국토교통부, 경찰청, 고용노동부, 산업안전보건공단, 공정거래위원회, 국세청, 관세청, 시상식 대행업체(행사에 필요한 정보에 한함) 등
제공 받는 자의 이용목적	• 범죄경력·제한사유 조회 및 포상(표창) 관련 업무수행 등
제공할 개인정보항목	• 성명, 주민등록번호, 소속, 직위, 주소, 연락처, 이메일 등 본인 기재정보
(제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

3. 고유식별정보 및 민감정보의 처리에 관한 사항
처리목적	• 수상후보자의 범죄경력조회, 상훈시스템, 부처 홈페이지 및 유관기관 등에 개인정보와 공적개요 공개
보유·이용기간	• 이용목적 달성 후 지체 없이 파기(추천서 접수일~시상식 개최일)
처리할 항목	• 주민등록번호(고유식별정보), 범죄경력자료(민감정보)
(고유식별정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음) (민감정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음)

ㆍ귀하는 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 상기 항목에 대한 동의를 거부하실 경우, 국회자살예방대상 포상(표창) 대상자 선정에 제한을 받으실 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거, 상기 본인은

위와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2023년    월    일

성명: (피추천인_공무원 성명)   (서명 또는 인)