붙임2		소방차 동승체험 문진표

코로나19(COVID-19) 자가 문진표

본 문진표는 “성북소방서 소방차 동승체험”으로 인한 코로나19의 감염을 차단하기 위해 실시하는 것으로 문진 결과에 따라 적절한 조치를 취할 예정이니 적극적인 협조 및 양해 바라며 사실을 기재해 주시기 바랍니다.

☐ 자가문진

해당 여부

1. 본인은 최근 14일 이내에 방문한 국가가 있습니까?

“예”라고 답한 경우

방문국가 :	입국일자 :

☐ 예

☐ 아니오

2. 현재 선별진료소 등에서 코로나19 진단검사를 받은 후 검사가 진행 중이며, 검사결과 통보를 기다리고 계신 상태입니까?

“예”라고 답한 경우

검사장소 :	검사일 :

☐ 예

☐ 아니오

3. 질병관리본부로부터 자가격리 대상자라는 통보를 받은 적이 있습니까?

☐ 예

☐ 아니오

4. 최근 2주 이내에 발열(37.5℃이상), 기침, 오한, 인후통, 근육통, 호흡곤란과 같은 증상이 있었습니까?

☐ 예

☐ 아니오

☐ 인적사항

성명	생년월일	연락처	체온(소방서 작성)

※ 제출된 개인정보 내용은 목적 외 용도로 활용하지 않으며, 개인정보 제공자는 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있고, 거부에 따른 불이익은 없으나 체험 진행이 제한될 수 있음

<개인정보 취급자>

소 속	성 명	직 위	전자우편	연락처
성북소방서			@seoul.go.kr	02-

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거 위 사항에 대한 개인정보 수집 및 활용에 동의하며 위 자가 문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

작성일  :  2020년     월     일

작성인  :                 (서명)