〔별지 제3호 서식〕

소방장비 고장발생 보고서

장비명(건명)	영등포6-6호 블랙박스	관리부서		현장대응단
고 장 일 시	2015.3.3.(화) 10:00	장 소		구급차 내
조 치 사 항	블랙박스 업체 수리요청
원인 및 상태	카메라 고장으로 화면 미출력
담당자 및 이동정비반 의견	카메라 교체 등 수리요함
그 밖의 사 항
동일 부분 고장발생 내역
보 고 일	고장내역		담당자		비 고
위 고장 상태를 조치하여 주시기 바랍니다. 2015년 3월 3일 장비담당자 계급 소방교 송 영 규 인 장비담당자 계급 소방교 박 준 석 인 장비담당자 계급 소방장 김 승 택 인 확 인 자 계급 소방령 서 재 근 인 영 등 포 소 방 서 장