[별지 제3호서식] 소방장비고장발생보고서
		담당자	담당	과장	서장		결재
장비명(건명)	공기호흡기용기 GF-17080 등 8개	관리부서		면목119안전센터
고장일시	2016. 09. 21.(수)	장소
조치사항	제작사 산청 점검 및 수리 의뢰
원인 및 상태	현장활동과 노후로 인한 단순고장 5개 및 위생검사 불량판정 3개
담당자의견	단순고장 5개는 전문업체 의뢰하여 수리 후 사용하기로 함.
그 밖의 사항
동일 부분 고장발생 내역
보고일	고장내역			담당자		비고
위 고장상태를 조치하여 주시기 바랍니다. 2016년 09월 21일 장비담당자 계급 소방사 성명 한 상 훈 (인) 소방기관의 장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g／㎡(재활용품))