[별지 제3호서식] 소방장비고장발생보고서
		담당자	담당	과장	서장		결재
장비명(건명)	LCD TV 모니터 (LN40A550PIF)	관리부서		현장지휘대
고장일시	2014.10.06.(월)10:00	장소		상황실
조치사항	삼성서비스센터 방문 점검 의뢰[2014.10.06.(월)]
원인 및 상태	PC에 연결된 TV화면이 꺼졌다 켜졌다 반복이 되는 현상 Function PCB 노후(2008.6.)로 인한 고장 추정
담당자의견	Function PCB 교체 수리가 요구됨
그 밖의 사항	특이사항 없음
동일 부분 고장발생 내역
보고일	고장내역			담당자		비고
위 고장상태를 조치하여 주시기 바랍니다. 2014 년 10 월 06 일 장비담당자 계급 지방소방장 성명 김 기 환 (인) 소방기관의 장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g／㎡(재활용품))