Ⅳ		별지서식

■ [별지 제1호 서식]

소방용수시설 이설신청서(임시사용중단 포함)
□ 지상식소화전 □ 지하식소화전 □ 급수탑 □ 저수조 □ 비상소화장치
Ⅰ 신청자	주 소	신주소 기재
	소 속 명	00재개발조합	직 위	조합장
	신청자명	홍길동	연락처	000-0000-0000
Ⅱ 신청내용	용수구분	지상식소화전	사유발생일	2023.00.00
	주 소	신주소 기재
	신청 사유	재개발 시행
	예정 공사기간	2023.00.00.~2023.00.00.	예정 이설기한 (사용가능일)	2023.00.00.
소방기본법 제28조 및 서울시 수도조례 제 15조에 따라 소방용수시설의 사용이 불가하여 상기와 같이 소방용수시설 이설(임시 사용중단) 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청기관 (인) 0 0 0 소방서장 귀하
(구비서류) 1. 소방용수시설 위치도 1부. 2. 소방용수시설 사진 2부. 정면사진, 후면사진(지하식의 경우 내부사진)

(구비서류)

위 치 도
사업(공사) 추진하는 지역 위치도
소방용수시설 사진	소방용수시설 사진
해당지역내 위치한 소방용수시설 사진	해당지역내 위치한 소방용수시설 사진