소방안전교육 참여자 증상확인 (문진표)

성  명 :

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1. 현재 증상 (발열은 현장체크, 나머지는 문진)

□ 발열 (체온 :    ℃)      □ 기침        □ 인후통     □ 호흡곤란

□ 오한      □ 두통         □ 근육통         □ 미각·후각 소실

□ 기타 (증상 :                                   )

※ 거리두기,장갑착용, 알콜 손소독 확인

2. 증상 확인 결과

□ 자가키드 검사 여부 ( 양성 □   음성 □  )

□ 코로나19 의심 증상 없어 입장 가능

□ 코로나19 의심 증상으로 입장불가

□ 기  타 (                                            )

※ 코로나19 확진자 및 자가격리자는 입장 불가

202  .     .     .

감염관리책임자 :  이 기 민   (서명 또는 인)

강서소방서