개인정보제공 동의서
신청인 (동의자)	성 명		생년월일
	주 소
정보의 수집․이용 목적		「다중이용업주 및 종업원 소방안전교육에 관한 규정」 (소방방재청 훈령 제267호)에 의한 인적 사항
개인정보의 항목		□「다중이용업소 소방안전교육 신청서」(별지 제1호 서식) - 성명, 주소 (영업장 및 거주지), 생년월일, 전화번호 □ 소방안전교육대상자 확인서(별지 제2호 서식) - 성명, 주소 (영업장 및 거주지), 생년월일, 전화번호 □ 소방안전교육 연기신청서 - 성명, 주소 (영업장 및 거주지), 생년월일, 전화번호
보유 및 이용기간		공문서 보존기간 보유 (2년)
상기인은「개인정보 보호법」제15조 (개인정보의 수집․이용) 및「다중이용업주 및 종업원 소방안전교육에 관한 규정」 (소방방재청 훈령 제214호)에 따른 신청서 또는 확인서를 제출함에 있어 위와 같이 정보를 성동소방서에 제공하는 것을 동의합니다. 2018 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 성동소방서장 귀하
< 동의서를 제출하지 못하는 사유 > □ 신청인 또는 보호자가 동의서 제출을 거부 한 경우 □ 신청인이 인지기능저하 등으로 개인정보제공에 대하여 의사표시를 할 수 없는 경우

<붙임 3>

【붙임 4】

다중이용업주 및 종업원 소방안전교육에 관한 규정[별지 제1호 서식]

다중이용업소 소방안전교육 신청서
교육구분		(업종) □ 신 규 □ 수 시
영업장 명칭					주 소
교육대상자	영업주	성 명			생년월일
		연락처	(전 화 : ) (휴대폰 : )
			(거주지 : )
	종업원	성 명				생년월일
		연락처	(전 화 : ) (휴대폰 : )
			(거주지 : )
접수번호							교육일시		2015 년 월 일 :
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」제8조 및 동법 시행규칙 제5조에 따라 소방안전교육을 받고자 신청서를 제출합니다. 2018년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 성 동 소 방 서 장 귀하 ※ 교육대상자가 (영업주,종사원)임을 확인함 : 확인자 소속 ,계급 ,성명 (서명)
구비서류				준비물
1. 다중이용업주를 대리하여 영업장을 관리하는 자 또는 종업원의 경우 “다중이용업소 종업원 확인서” 1부.				1. 교육 당일에는 교육대상자 본인의 주민등록증(운전면허증 등)을 가져 오시기 바랍니다. ※ 담당공무원이 신청서 하단의 신분확인에 필요합니다

----------------------------- 절    취    선 --------------------------------

접수번호 :	소방안전교육 신청 접수증
□ 업 소 명 : □ 소 재 지 : (☏ ) □ 참 석 자 : 영업주( ), 종업원( )
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제8조 및 동법시행규칙 제5조에 따라 소방안전교육 신청서를 접수합니다. 2018. . . 성 동 소 방 서 장

【붙임 5】

다중이용업주 및 종업원 소방안전교육에 관한 규정[별지 제2호 서식]

소방안전교육대상자 확인서
영업소 명칭 또는 상호
영업주 성명			생년월일	(남 ,여)
영업소의 소재지		(☏ )
교육대상자	□ 교육대상 종업원 (□ 영업주를 대리하여 영업장을 관리하는 종업원, □ 국민연금가입의무대상 종업원) □ 영업주를 대신하여 소방안전교육을 받는 영업장 관리 책임자 (□ 영업주가 영업에 직접 종사하지 않는 경우, □ 둘 이상의 영업장을 둔 경우)
	성 명		생년월일	(남,여)
	주 소
	직책․자격
위와 같은 사항을 확인합니다. 2018년 월 일 확인자 : (서명 또는 날인) 성동소방서장 귀하 ※ 확인자는 영업주(영업주가 직접 확인할 수 없는 경우에는 영업주를 대신하는 영업장관리 책임자)입니다.

【붙임 6】

다중이용업주 및 종업원 소방안전교육에 관한 규정[별지 제3호 서식]

소방안전교육 연기신청서
영업소 명칭 또는 상호
영업주 성명			생년월일	(남,여)
영업소의 소재지		(☏ )
연기대상자및사유	□ 영업주 □ 영업주를 대신하는 교육대상자 □ 종업원
	성 명		생년월일	(남,여)
	주 소	(☏ )
	직책․자격
	연기사유	□ 업무관련 국외체류 □ 질병․입원․거동 곤란 □ 타법령상 의무이행등 ( ) □ 영업승계 □ 기타( )
	비 고	연기사유 종료 예정일 2018년 월 일 교육희망일 2018년 월 일
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙」제5조제2항제3호에 따라 소방안전교육 연기를 신청합니다. 2018 년 월 일 신청자 (서명 또는 날인) 성동소방서장 귀하
※ 담당 공무원이 기재하는 란입니다. 소방안전교육 연기기간 : 2018. . .까지(교육예정일시 : 2018년 월 일 시)

----------------------------- 절    취    선 --------------------------------

접수번호 : 2018- 호	소방안전교육 연기신청 접수증
□ 업 소 명 : □ 소 재 지 : (☏ - ) □ 연기대상자 : 영업주( ) 영업주를 대신하는 교육대상자( ) 종업원( ) □ 소방안전교육 연기기간 : 2018. . .까지(교육예정일시 : 2018년 월 일 시)
「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙」제5조제2항제3호에 따라 소방안전교육 연기신청서를 접수합니다. 2018. . . 성동소방서장 (인)