개인정보제공 동의서
신청인 (동의자)	성 명		주민등록번호
	주 소
정보의 수집 및 이용 목적		소방안전관리자선임 신청서 작성 및 주민등록 주소지 조회 등 이용
개인정보의 항목		소방안전관리자선임 신청서 신청자의 “주소”, “주민등록번호”
보유 및 이용기간		공문서보존기간 보유 및 이용
상기인은 「개인정보 보호법」 제15조 및 소방안전관리자선임 신청서 작성 및 주민등록 주소지 조회 등 이용 접수 함에 있어 위와 같이 정보를 노원소방서에 제공하는 것에 동의합니다. 201 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 노원소방서장 귀하
< 동의서를 제출하지 못하는 사유 > □ 신청인 또는 보호자가 동의서 제출을 거부 한 경우 □ 신청인이 인지기능저하 등으로 개인정보제공에 대하여 의사표시를 할 수 없는 경우