[별지 제3호 서식]

소방관계법령위반사실자인(확인)서
	주 소 :	(전 화)
	업 소 명 :	(H․P)
	성 명 :	(나 이) 만 세
	주민등록번호 : -
	【위반내용】
	년 월 일
	위 자인(확인)자 : 직 급 성 명 (서 명)
	구 로 소 방 서 장 귀하

소방관계법령위반사실자인(확인)서
	주 소 :	(전 화)
	업 소 명 :	(H․P)
	성 명 :	(나 이) 만 세
	주민등록번호 : -
	【위반내용】⇔ (작성예시)
	2012년00월00일 구로소방서 위험물안전팀 ○○○, ○○○가 ○○공사장
	(주소 ○○동○○번지) 건축공사장 위험물 안전점검 실시한바 상기 장소에
	옥내저장○○L[경유, 등유 ○○○ℓ×1기] 또는 옥내탱크○○L[탱크
	용량 ○○L(가로○○㎝×세로○○㎝×높이○○㎝)] 저장하다 서울시 위
	험물안전관리조례제4조(소량위험물의 저장․취급 장소의 시설기준) 규정
	에 위반한 사실을 확인합니다.
	년 월 일
	위 자인(확인)자 : 직 급 성 명 (서 명)
	구 로 소 방 서 장 귀하

소방관계법령 위반사진

【 대    상 :                  (                     )】