[서식 1]

“전립선암 치료 대상자”추천서

성명(성별)		홍 길 동			생년월일		년 월 일(만 세)
연락처		(핸드폰)	(사무실)					(이메일)
근 무 처		서울본부, 00소방서 (00센터, 과, 단)			근무분야		화재/구조/구급/행정
직급					직위
근속기간		총 재직기간 00년 00개월 (현장부서 경력 : 00년 00개월 / 내근부서 경력 : 00년 00개월)
가족구성		□ 단독세대 □ 부모부양			자녀수		□ 1명 □ 2명 □ 3명이상
* 상병발생개요(추천사유) :
추 천 인
소속				직급/직위
연락처				연락처
위 내용은 사실과 같으며, 전립선암 치료 대상자로 추천합니다. 2023년 월 일 작 성 자 (인) 인사담당자 (인) 추천기관(장) 00소방서장 (직인) 소방청장 귀중